थक्का-रोधी प्रसारित करना। थक्कारोधी दवाएं: प्रत्यक्ष और अप्रत्यक्ष कार्रवाई वाली दवाओं का विवरण और सूची। एंटीकोआगुलंट्स, फार्मास्यूटिकल्स क्या हैं। प्रभाव

सामग्री

ये एंटीथ्रॉम्बोटिक दवाएं और पदार्थ हैं जो रक्तप्रवाह में रुकावटों को बनने से रोकते हैं। वे रक्त वाहिकाओं की अखंडता के अधीन रक्त को इष्टतम तरल अवस्था, तरलता प्रदान करते हैं। इन पदार्थों को गठन कारक के अनुसार कई समूहों में विभाजित किया गया है: शरीर के अंदर या सिंथेटिक दवाएं। बाद वाले का उपयोग डॉक्टरों द्वारा दवाओं के रूप में किया जाता है।

प्राकृतिक थक्कारोधी

एंटीकोआगुलंट्स - वे क्या हैं? इन पदार्थों को पैथोलॉजिकल और फिजियोलॉजिकल में विभाजित किया गया है। उत्तरार्द्ध सामान्य रूप से प्लाज्मा में मौजूद होते हैं, जबकि पूर्व का पता तब चलता है जब किसी व्यक्ति को यह बीमारी होती है। प्राकृतिक या प्राकृतिक एंटीकोआगुलंट्स को प्राथमिक में विभाजित किया जाता है, जो शरीर द्वारा स्वतंत्र रूप से उत्पादित होते हैं, वे रक्त में प्रवेश करते हैं, और माध्यमिक, जो फाइब्रिन के गठन और विघटन की प्रक्रिया के कारण जमावट कारकों के टूटने के दौरान बनते हैं।

प्राथमिक प्राकृतिक थक्कारोधी

ऊपर बताया गया है कि एंटीकोआगुलंट्स क्या हैं और अब आपको उनके प्रकार और समूहों को समझना चाहिए। एक नियम के रूप में, प्राकृतिक प्राथमिक एंटीकोआगुलंट्स को इसमें विभाजित किया गया है:

• एंटीथ्रोम्बिन;
• एंटीथ्रोम्बोप्लास्टिन;
• फाइब्रिन स्व-संयोजन प्रक्रिया के अवरोधक।

यदि किसी व्यक्ति को इन एंटीकोआगुलंट्स के स्तर में कमी का अनुभव होता है, तो घनास्त्रता विकसित होने की संभावना है। इस समूह में शामिल हैं:

1. हेपरिन. यह मस्तूल कोशिकाओं में संश्लेषित होता है और पॉलीसेकेराइड के वर्ग से संबंधित है। यह लीवर और फेफड़ों में बड़ी मात्रा में पाया जाता है। इस पदार्थ की वृद्धि के साथ, सभी चरणों में रक्त का थक्का जमना कम हो जाता है, जो कई प्लेटलेट कार्यों के दमन के कारण होता है।
2. प्रोटीन सी. यकृत पैरेन्काइमा कोशिकाओं द्वारा निर्मित, यह रक्त में निष्क्रिय अवस्था में होता है। गतिविधि थ्रोम्बिन द्वारा संचालित होती है।
3. एंटीथ्रोम्बिन III. अल्फा2-ग्लाइकोप्रोटीन से संबंधित है, जो यकृत में संश्लेषित होता है। कुछ सक्रिय रक्त के थक्के जमने वाले कारकों और थ्रोम्बिन की गतिविधि को कम करने में सक्षम, लेकिन गैर-सक्रिय कारकों को प्रभावित नहीं करता है।
4. प्रोटीन एस. यकृत पैरेन्काइमा और एंडोथेलियल कोशिकाओं द्वारा संश्लेषित, विटामिन K पर निर्भर करता है।
5. संपर्क, लिपिड अवरोधक.
6. एंटीथ्रोम्बोप्लास्टिन।

माध्यमिक शारीरिक थक्कारोधी

ये पदार्थ रक्त के थक्के बनने की प्रक्रिया के दौरान बनते हैं। वे घुलने पर भी प्रकट होते हैं फाइब्रिन के थक्केऔर जमावट कारकों का टूटना, जो अपने जमावट गुणों को खो देते हैं और थक्कारोधी गुणों को प्राप्त कर लेते हैं। इस प्रकार के थक्का-रोधी पर क्या लागू होता है:

• फ़ेब्रिनोपुप्टिड्स;
• एंटीथ्रोम्बिन I, IX;
• एंटीथ्रोम्बोप्लास्टिन;
• मेटाफैक्टर्स XIa, Va;
• पीडीएफ उत्पाद.

पैथोलॉजिकल एंटीकोआगुलंट्स

कुछ बीमारियों के विकास के साथ, रक्त के थक्के जमने के शक्तिशाली प्रतिरक्षा अवरोधक, जो विशिष्ट एंटीबॉडी होते हैं, उदाहरण के लिए, ल्यूपस एंटीकोआगुलेंट, कभी-कभी प्लाज्मा में जमा हो जाते हैं। वे किसी न किसी कारक का संकेत देते हैं। इन एंटीबॉडी का उत्पादन रक्त के थक्के की किसी भी अभिव्यक्ति से निपटने के लिए किया जा सकता है, लेकिन आंकड़ों के अनुसार, एक नियम के रूप में, ये कारक VII, IX के अवरोधक हैं। कभी-कभी, पैराप्रोटीनेमिया और कई ऑटोइम्यून प्रक्रियाओं के साथ, निरोधात्मक या एंटीथ्रोम्बिन प्रभाव वाले पैथोलॉजिकल प्रोटीन प्लाज्मा में जमा हो सकते हैं।

थक्कारोधी औषधियाँ

यह दवाइयाँ, जो रक्त के थक्के बनने की क्रिया को प्रभावित करते हैं, उनका उपयोग शरीर में रक्त का थक्का बनने की संभावना को कम करने के लिए किया जाता है। रक्त वाहिकाओं या अंगों में रुकावट के कारण, निम्नलिखित विकसित हो सकते हैं:

• इस्कीमिक आघात;
• अंगों का गैंग्रीन;
• थ्रोम्बोफ्लिबिटिस;
• रक्त वाहिकाओं की सूजन;
• कार्डियक इस्किमिया;
• एथेरोस्क्लेरोसिस.

क्रिया के तंत्र के अनुसार प्रत्यक्ष और अप्रत्यक्ष एंटीकोआगुलंट्स को प्रतिष्ठित किया जाता है, जो रक्त के थक्के बनने की प्रक्रिया को नियंत्रित करने में मदद करते हैं। इनका उपयोग अक्सर वैरिकाज़ नसों, थेरेपी के इलाज के लिए किया जाता है स्व - प्रतिरक्षित रोग. एंटीकोआगुलंट्स निश्चित हैं औषधीय गुणऔर प्रवेश के नियम, इसलिए उन्हें केवल एक डॉक्टर द्वारा निर्धारित किया जा सकता है जो रोगी के चिकित्सा इतिहास से परिचित है।

प्रत्यक्ष थक्का-रोधी

इन दवाओं के साथ थेरेपी का उद्देश्य थ्रोम्बिन के निर्माण को रोकना है। प्रत्यक्ष एंटीकोआगुलंट्स हाइलूरोनिडेज़ के काम को धीमा कर देते हैं, जबकि मस्तिष्क और गुर्दे में रक्त वाहिकाओं की पारगम्यता बढ़ जाती है। दवाओं के प्रभाव में कोलेस्ट्रॉल और बीटा-लिपोप्रोटीन का स्तर कम हो जाता है। लिपोप्रोटीन लाइपेज में वृद्धि होती है, और टी और बी लिम्फोसाइटों की परस्पर क्रिया दब जाती है।

लगभग सभी प्रत्यक्ष अभिनय एंटीकोआगुलंट्स को रोकने के लिए उनकी प्रभावशीलता निर्धारित करने के लिए परीक्षण किया जाता है आंतरिक रक्तस्त्राव. इन दवाओं की सूची में सबसे लोकप्रिय हेपरिन है। इसकी प्रभावशीलता सिद्ध हो चुकी है, लेकिन रक्त के थक्कों के निर्माण को पूरी तरह से समाप्त नहीं किया जा सकता है। यह उन रुकावटों पर लागू होता है जो बनी हुई हैं एथेरोस्क्लोरोटिक पट्टिकाउन पर दवा का कोई असर नहीं होता। दवा का असर तुरंत होता है, लेकिन यह सेवन खत्म होने के 5 घंटे बाद तक रहता है। इसके अतिरिक्त, निम्नलिखित को उपयोग के लिए निर्धारित किया जा सकता है:

• हिरुदीन;
• लेपिरुडिन;
• Danaproid.

अप्रत्यक्ष थक्कारोधी

इस दवा की खोज उन घटनाओं के कारण हुई जिनका चिकित्सा से सीधा संबंध नहीं है। 20वीं सदी की शुरुआत में अमेरिका में, बड़ी मात्रागायों का अत्यधिक खून बहने लगा। यह पता लगाना संभव था कि इसका कारण फफूंद युक्त तिपतिया घास था, जो फ़ीड में मौजूद था। इन कच्चे माल से पहले अप्रत्यक्ष थक्कारोधी प्राप्त किए गए थे। तब इस दवा का नाम डिकुमरोल रखा गया था। पिछली शताब्दी के मध्य से, इस दवा का उपयोग दिल के दौरे के इलाज के लिए किया जाता रहा है।

एंटीकोआगुलंट्स के इस समूह की क्रिया विटामिन के के निषेध पर आधारित है। वे प्रोटीन पर निर्भर सक्रियण में हस्तक्षेप करते हैं इस विटामिन काकारक. दवाओं के वर्गीकरण में दो मुख्य समूह शामिल हैं:

1. Coumarin डेरिवेटिव पर आधारित दवाएं।
2. इंडंडियोन से प्राप्त औषधियाँ।

नवीनतम पर नैदानिक ​​अध्ययनउन्होंने खुद को खराब साबित किया है क्योंकि परिणाम अस्थिर है और एलर्जी की प्रतिक्रिया का खतरा है। इसलिए, Coumarin जैसी दवाएं सबसे अच्छा विकल्प बन गई हैं। सबसे प्रसिद्ध Coumarin दवा Warfarin है। इसके उपयोग के लिए निम्नलिखित संकेत प्रतिष्ठित हैं:

• दिल की अनियमित धड़कन;
• थ्रोम्बोएम्बोलिज्म की रोकथाम;
• यांत्रिक हृदय वाल्व प्रतिस्थापन;
• तीव्र शिरापरक घनास्त्रता.

यह समझना महत्वपूर्ण है कि एंटीकोआगुलंट्स का प्रभाव किसी व्यक्ति के स्वास्थ्य पर गंभीर प्रभाव डाल सकता है। इन्हें लेने से रक्तस्रावी जटिलताएं हो सकती हैं। दवाओं का उपयोग केवल उपस्थित चिकित्सक की सख्त निगरानी में किया जाना चाहिए, जो गणना कर सके सटीक खुराकथक्कारोधी. यदि रक्तस्राव का खतरा है, तो इन दवाओं के बजाय एंटीप्लेटलेट एजेंटों का उपयोग किया जाना चाहिए, जो मनुष्यों के लिए अधिक सुरक्षित हैं।

नई पीढ़ी के मौखिक थक्का-रोधी

खून को पतला करने वाली और खून का थक्का बनने से रोकने वाली दवाएं बन गई हैं एक अपरिहार्य उपकरणइस्केमिया, अतालता, दिल का दौरा, घनास्त्रता, आदि को रोकने के लिए। कई प्रभावी उपचारों में कई अप्रिय उपाय भी होते हैं दुष्प्रभाव, इसलिए डेवलपर्स दवाओं के इस समूह में सुधार करना जारी रखते हैं। नए मौखिक एंटीकोआगुलंट्स एक सार्वभौमिक उपाय बनना चाहिए जिसे गर्भावस्था के दौरान बच्चों द्वारा उपयोग के लिए अनुमोदित किया जाएगा। आधुनिक औषधियाँनिम्नलिखित सकारात्मक पहलू हैं:

• उन्हें उन लोगों के लिए अनुमति दी गई है जिनके लिए वारफारिन को प्रतिबंधित किया गया है;
• रक्तस्राव का कम जोखिम;
• प्रशासन के 2 घंटे बाद रक्त पतला होता है, लेकिन प्रभाव जल्दी समाप्त हो जाता है;
• खाए गए भोजन और अन्य साधनों का प्रभाव कम हो जाता है;
• निषेध प्रतिवर्ती है.

रक्त पतला करने वाली दवाओं की नई पीढ़ी को बेहतर बनाने के लिए विशेषज्ञ लगातार काम कर रहे हैं, लेकिन उनमें अभी भी कई नकारात्मक गुण हैं, जिनमें शामिल हैं:

• पुराने विकल्पों को लेना छोड़ा जा सकता है, लेकिन नए विकल्पों को सख्ती से नियमित उपयोग की आवश्यकता होती है;
• जठरांत्र संबंधी मार्ग में रक्तस्राव का खतरा है;
• एक उपाय निर्धारित करने के लिए, कई परीक्षण करना आवश्यक है;
• कुछ मरीज़ जिन्हें पुरानी दवाओं से कोई समस्या नहीं थी, उन्हें नई एंटीकोआगुलंट्स के प्रति असहिष्णुता का अनुभव होता है।

थक्कारोधी की कीमत

थक्कारोधी एजेंट है कड़ी कार्रवाई, जो चिकित्सकीय देखरेख के बिना भारी आंतरिक रक्तस्राव का कारण बन सकता है। इसलिए, आप इस उत्पाद को ऑनलाइन स्टोर से नहीं खरीद सकते। अपवाद फार्मेसियों के इलेक्ट्रॉनिक प्रतिनिधि कार्यालय हैं। खून को पतला करने और खून का थक्का बनने से रोकने वाली दवाओं की कीमतें अलग-अलग होती हैं। दवा सूची डेरिवेटिव की एक विस्तृत श्रृंखला प्रदान करती है। नीचे उन लोकप्रिय दवाओं की सूची दी गई है जिन्हें सस्ते में ऑर्डर किया जा सकता है।

एंटीकोआगुलंट्स ऐसी दवाएं हैं जो रक्त वाहिकाओं में रक्त के थक्कों को बनने से रोकती हैं। इस समूह में दवाओं के 2 उपसमूह शामिल हैं: प्रत्यक्ष और अप्रत्यक्ष कार्रवाई. हम इसके बारे में पहले ही बात कर चुके हैं। उसी लेख में हमने सिद्धांत का संक्षेप में वर्णन किया है सामान्य कामकाजरक्त जमावट प्रणाली. अप्रत्यक्ष एंटीकोआगुलंट्स की कार्रवाई के तंत्र को बेहतर ढंग से समझने के लिए, हम दृढ़ता से अनुशंसा करते हैं कि पाठक खुद को वहां उपलब्ध जानकारी से परिचित कराएं, जो सामान्य रूप से होता है - इसे जानने से, आपके लिए यह पता लगाना आसान हो जाएगा कि जमावट के कौन से चरण प्रभावित होते हैं नीचे वर्णित दवाएं और उनमें क्या शामिल है, उनके क्या प्रभाव हैं।

अप्रत्यक्ष थक्कारोधी की क्रिया का तंत्र

इस समूह की दवाएं केवल तभी प्रभावी होती हैं जब सीधे शरीर में पहुंचाई जाती हैं। प्रयोगशाला में रक्त के साथ मिश्रित होने पर, वे थक्के जमने पर कोई प्रभाव नहीं डालते। वे सीधे रक्त के थक्के पर कार्य नहीं करते हैं, लेकिन यकृत के माध्यम से जमावट प्रणाली को प्रभावित करते हैं, जिससे कई समस्याएं पैदा होती हैं जैवरासायनिक प्रतिक्रियाएँ, जिसके परिणामस्वरूप हाइपोविटामिनोसिस K जैसी स्थिति विकसित होती है। परिणामस्वरूप, प्लाज्मा जमावट कारकों की गतिविधि कम हो जाती है, थ्रोम्बिन अधिक धीरे-धीरे बनता है, जिसका अर्थ है कि रक्त का थक्का अधिक धीरे-धीरे बनता है।

अप्रत्यक्ष एंटीकोआगुलंट्स के फार्माकोकाइनेटिक्स और फार्माकोडायनामिक्स

ये दवाएं अच्छी तरह से और जल्दी से अवशोषित हो जाती हैं जठरांत्र पथ. रक्त प्रवाह के साथ वे पहुंच जाते हैं विभिन्न अंग, मुख्य रूप से यकृत, जहां वे अपना प्रभाव डालते हैं।
शुरुआत की दर, प्रभाव की अवधि और आधा जीवन विभिन्न औषधियाँइस वर्ग के भिन्न-भिन्न हैं।

वे मुख्य रूप से मूत्र के माध्यम से शरीर से उत्सर्जित होते हैं। कक्षा के कुछ सदस्यों का मूत्र गुलाबी हो जाता है।

इस समूह की दवाएं रक्त के थक्के जमने वाले कारकों के संश्लेषण को बाधित करके अपना थक्कारोधी प्रभाव डालती हैं, जिससे इस प्रक्रिया की दर धीरे-धीरे कम हो जाती है। थक्कारोधी प्रभाव के अलावा, ये दवाएं ब्रांकाई और आंतों की मांसपेशियों की टोन को कम करती हैं, संवहनी दीवार की पारगम्यता को बढ़ाती हैं, रक्त में लिपिड सामग्री को कम करती हैं, एंटीजन-एंटीबॉडी इंटरैक्शन की प्रतिक्रिया को रोकती हैं और उत्सर्जन को उत्तेजित करती हैं। शरीर से यूरिक एसिड का निकलना.

उपयोग के लिए संकेत और मतभेद

अप्रत्यक्ष थक्कारोधी का उपयोग निम्नलिखित स्थितियों में घनास्त्रता और थ्रोम्बोएम्बोलिज्म की रोकथाम और उपचार के लिए किया जाता है:

• बाद सर्जिकल हस्तक्षेपहृदय और रक्त वाहिकाओं पर;
• पर ;
• पीई - थ्रोम्बोएम्बोलिज्म के लिए फेफड़े के धमनी;
• पर ;
• बाएं वेंट्रिकल के धमनीविस्फार के साथ;
• पर ;
• थ्रोम्बोएन्जाइटिस ओब्लिटरन्स के साथ;
• अंतःस्रावीशोथ को ख़त्म करने के साथ।

इस समूह में दवाओं के उपयोग में अंतर्विरोध हैं:

• रक्तस्रावी प्रवणता;
• रक्तस्रावी स्ट्रोक;
• साथ में अन्य बीमारियाँ;
• संवहनी पारगम्यता में वृद्धि;
• गंभीर गुर्दे और यकृत रोग;
• पेरिकार्डिटिस;
• उच्च रक्तचाप के साथ रोधगलन;
• गर्भावस्था अवधि;
• आपको इन दवाओं को अवधि के दौरान नहीं लेना चाहिए (योजनाबद्ध शुरुआत से 2 दिन पहले, उनकी दवा रद्द कर दी जाती है) और शुरुआत में प्रसवोत्तर अवधि;
• बुजुर्ग और वृद्ध रोगियों को सावधानी के साथ लिखिए।

अप्रत्यक्ष थक्कारोधी की क्रिया और उपयोग की विशेषताएं

प्रत्यक्ष-अभिनय एंटीकोआगुलंट्स के विपरीत, इस समूह में दवाओं का प्रभाव तुरंत प्रकट नहीं होता है, लेकिन जैसे ही यह जमा होता है सक्रिय पदार्थअंगों और ऊतकों में, यानी धीरे-धीरे। इसके विपरीत, वे लंबे समय तक कार्य करते हैं। गति, कार्रवाई की ताकत और संचयन (संचय) की डिग्री विभिन्न औषधियाँयह वर्ग भिन्न-भिन्न है।

इनका उपयोग विशेष रूप से आंतरिक या मौखिक रूप से किया जाता है। इनका उपयोग इंट्रामस्क्युलर, अंतःशिरा या चमड़े के नीचे नहीं किया जा सकता है।

अप्रत्यक्ष-अभिनय एंटीकोआगुलंट्स के साथ थेरेपी को तुरंत नहीं रोका जाना चाहिए, लेकिन धीरे-धीरे - धीरे-धीरे खुराक कम करना और दवा की खुराक के बीच का समय बढ़ाना (प्रति दिन 1 बार या हर दूसरे दिन भी)। दवा के अचानक बंद होने से रक्त में प्रोथ्रोम्बिन के स्तर में अचानक प्रतिपूरक वृद्धि हो सकती है, जो घनास्त्रता का कारण बनेगी।

इस समूह की दवाओं की अधिक मात्रा या बहुत लंबे समय तक उनके उपयोग के मामले में, वे एक कारण बन सकते हैं, और यह न केवल रक्त के थक्के जमने की क्षमता में कमी के साथ जुड़ा होगा, बल्कि केशिका दीवार की पारगम्यता में वृद्धि के साथ भी जुड़ा होगा। . इस स्थिति में कम बार, मौखिक गुहा और नासोफरीनक्स से रक्तस्राव विकसित होता है, जठरांत्र रक्तस्राव, मांसपेशियों और संयुक्त गुहा में रक्तस्राव, और सूक्ष्म या मैक्रोहेमेटुरिया भी प्रकट होता है।

ऊपर वर्णित जटिलताओं के विकास से बचने के लिए, अप्रत्यक्ष एंटीकोआगुलंट्स के साथ उपचार के दौरान रोगी की स्थिति की सावधानीपूर्वक निगरानी करना आवश्यक है और प्रयोगशाला संकेतकखून का जमना। हर 2-3 दिन में एक बार, और कुछ मामलों में अधिक बार, प्रोथ्रोम्बिन समय निर्धारित किया जाना चाहिए और लाल रक्त कोशिकाओं की उपस्थिति के लिए मूत्र की जांच की जानी चाहिए (हेमट्यूरिया, यानी मूत्र में रक्त की उपस्थिति, सबसे पहले में से एक है) नशीली दवाओं की अधिक मात्रा के लक्षण)। अधिक पूर्ण नियंत्रण के लिए, रक्त में प्रोथ्रोम्बिन सामग्री के अलावा, अन्य संकेतक निर्धारित किए जाने चाहिए: हेपरिन सहिष्णुता, पुनर्गणना समय, प्रोथ्रोम्बिन सूचकांक, प्लाज्मा फाइब्रिनोजेन, 2-चरणीय विधि का उपयोग करके प्रोथ्रोम्बिन सामग्री।

सैलिसिलेट्स (विशेष रूप से, एसिटाइलसैलीसिलिक अम्ल), क्योंकि वे रक्त में मुक्त थक्का-रोधी की सांद्रता को बढ़ाने में मदद करते हैं।

अप्रत्यक्ष-अभिनय एंटीकोआगुलंट्स के समूह में वास्तव में कुछ दवाएं हैं। ये हैं नियोडिकौमरिन, एकेनोकौमरोल, वारफारिन और फेनिंडियोन।
आइए उनमें से प्रत्येक को अधिक विस्तार से देखें।

नियोडिकौमरिन (पेलेंटन, ट्रोम्बारिन, डिकुमारिल)

जब मौखिक रूप से लिया जाता है, तो यह अपेक्षाकृत जल्दी अवशोषित हो जाता है, आधा जीवन 2.5 घंटे होता है, और मूत्र में अपने मूल रूप में नहीं, बल्कि चयापचय उत्पादों के रूप में उत्सर्जित होता है।

दवा का अपेक्षित प्रभाव इसे लेने के 2-3 घंटे बाद दिखना शुरू हो जाता है, 12-30 घंटे की अवधि में अधिकतम तक पहुंच जाता है और दवा बंद करने के बाद अगले दो दिनों तक जारी रहता है।

स्वतंत्र रूप से या हेपरिन थेरेपी के अतिरिक्त उपयोग किया जाता है।

रिलीज़ फ़ॉर्म: गोलियाँ.

अनुसूची के अनुसार खुराक, अधिकतम दैनिक खुराक 0.9 ग्राम है। प्रोथ्रोम्बिन समय के आधार पर खुराक का चयन किया जाता है।

एसेनोकोउमारोल (सिंकुमर)

मौखिक रूप से लेने पर अच्छी तरह अवशोषित होता है। इसका संचयी प्रभाव होता है (अर्थात यह तब कार्य करता है जब इसकी पर्याप्त मात्रा ऊतकों में जमा हो जाती है)। इस दवा से उपचार शुरू होने के 24-48 घंटे बाद अधिकतम प्रभाव देखा जाता है। इसे रद्द करने के बाद सामान्य स्तरप्रोथ्रोम्बिन 48-96 घंटों के बाद निर्धारित होता है।

रिलीज़ फ़ॉर्म: गोलियाँ.

मौखिक रूप से लिया गया. पहले दिन, अनुशंसित खुराक 8-16 मिलीग्राम है; बाद में, दवा की खुराक प्रोथ्रोम्बिन मूल्यों पर निर्भर करती है। एक नियम के रूप में, रखरखाव खुराक प्रति दिन 1-6 मिलीग्राम है।
संभव संवेदनशीलता में वृद्धिइस औषधि से रोगी का शरीर. अगर एलर्जीइसे रद्द करने की जरूरत है.

फेनिंडियोन (फेनिलिन)

दवा लेने के 8-10 घंटे बाद रक्त के थक्के जमने की क्षमता में कमी देखी जाती है, जो लगभग एक दिन के बाद अधिकतम तक पहुंच जाती है। इसका स्पष्ट संचयी प्रभाव है।

रिलीज़ फ़ॉर्म: गोलियाँ.

प्रारंभिक खुराक पहले 2 दिनों में दिन में तीन बार 0.03-0.05 ग्राम है। रक्त मापदंडों के आधार पर दवा की आगे की खुराक को व्यक्तिगत रूप से चुना जाता है: प्रोथ्रोम्बिन सूचकांक 40-50% से कम नहीं होना चाहिए। अधिकतम एकल खुराक 0.05 ग्राम है, दैनिक खुराक 200 मिलीग्राम है।

फेनिलाइन से उपचार के दौरान, त्वचा पर दाग पड़ना और मूत्र के रंग में बदलाव हो सकता है। यदि ये लक्षण होते हैं, तो फेनिंडियोन को किसी अन्य एंटीकोआगुलेंट से प्रतिस्थापित किया जाना चाहिए।

वारफारिन (वारफारिन)

जठरांत्र पथ में पूरी तरह से अवशोषित. आधा जीवन 40 घंटे है. थक्कारोधी प्रभाव उपचार शुरू होने के 3-5 दिन बाद शुरू होता है और दवा बंद करने के 3-5 दिन बाद तक जारी रहता है।

टेबलेट में उपलब्ध है.
उपचार दिन में एक बार 10 मिलीग्राम से शुरू किया जाता है, 2 दिनों के बाद खुराक 1.5-2 गुना कम करके 5-7.5 मिलीग्राम प्रति दिन कर दी जाती है। थेरेपी रक्त संकेतक INR (अंतर्राष्ट्रीय सामान्यीकृत अनुपात) के नियंत्रण में की जाती है। कुछ चिकित्सीय स्थितियों में, उदाहरण के लिए, तैयारी करते समय शल्य चिकित्सा, दवा की अनुशंसित खुराक अलग-अलग होती है और व्यक्तिगत रूप से निर्धारित की जाती है।

भाषण 50

थक्का-रोधी

एंटीकोआगुलंट्स फ़ाइब्रिन रक्त के थक्कों के निर्माण को रोकते हैं। उन्हें प्रत्यक्ष और अप्रत्यक्ष एंटीकोआगुलंट्स में वर्गीकृत किया गया है।

प्रत्यक्ष-अभिनय एंटीकोआगुलंट्स रक्त में घूमने वाले जमावट कारकों को निष्क्रिय करते हैं और अनुसंधान में प्रभावी होते हैं में इन विट्रोऔर में वी" lvo, रक्त संरक्षण, थ्रोम्बोम्बोलिक रोगों और जटिलताओं के उपचार और रोकथाम के लिए उपयोग किया जाता है।

अप्रत्यक्ष थक्कारोधी (मौखिक) विटामिन विरोधी हैं कोऔर इस विटामिन पर निर्भर यकृत में जमावट कारकों की सक्रियता को बाधित करना ही प्रभावी है " में विवो, चिकित्सीय और रोगनिरोधी उद्देश्यों के लिए उपयोग किया जाता है।

प्रत्यक्ष अभिनय एंटीकोआगुलंट्स (थ्रोम्बिन अवरोधक)

प्रत्यक्ष एंटीकोआगुलंट्स रक्त में थ्रोम्बिन (थक्का जमाने वाला कारक IIa) की एंजाइमिक गतिविधि को कम करते हैं। थ्रोम्बिन निषेध के तंत्र के आधार पर एंटीकोआगुलंट्स के दो समूह होते हैं। पहला समूह चयनात्मक, विशिष्ट अवरोधक, से स्वतंत्र है एंटीथ्रोम्बिन III(ओलिगोपेप्टाइड्स - हिरुडिन, अर्गाट्रोबन)। वे थ्रोम्बिन के सक्रिय केंद्र को अवरुद्ध करके उसे निष्क्रिय कर देते हैं। दूसरा समूह हेपरिन है, जो एक एंटीथ्रोम्बिन 111 एक्टिवेटर है।

हिरुदीन- जोंक लार का पॉलीपेप्टाइड (65-66 अमीनो एसिड)। (हिरुडो मेडिसी- नालिस) लगभग 7 kDa के आणविक भार के साथ। वर्तमान में, हिरुडिन जेनेटिक इंजीनियरिंग द्वारा प्राप्त किया जाता है। हिरुडिन चुनिंदा और उलटा थ्रोम्बिन को रोकता है, इसके सक्रिय केंद्र के साथ एक स्थिर परिसर बनाता है और अन्य रक्त जमावट कारकों को प्रभावित नहीं करता है। हिरुडिन थ्रोम्बिन के सभी प्रभावों को समाप्त कर देता है - फ़ाइब्रिनोजेन का फ़ाइब्रिन में रूपांतरण, कारक V की सक्रियता (प्रोसेलेरिन, एसी-प्लाज्मा ग्लोब्युलिन), VIII (एंटीहेमोफिलिक ग्लोब्युलिन), XIII (एंजाइम जो फाइब्रिन धागों के इंटरलेसिंग का कारण बनता है), प्लेटलेट एकत्रीकरण।

हिरुदीन की पुनः संयोजक तैयारी - लेपिरुडिन(रिफ्लूडन) यीस्ट कोशिकाओं के कल्चर से प्राप्त किया जाता है। जब लेपिरुडिन को शिरा में डाला जाता है, तो यह सक्रिय आंशिक थ्रोम्बोप्लास्टिन समय (एपीटीटी) को 1.5-3 गुना बढ़ा देता है। गुर्दे द्वारा नष्ट कर दिया जाता है (45% मेटाबोलाइट्स के रूप में)। पहले चरण में उन्मूलन का आधा जीवन 10 मिनट है, दूसरे चरण में - 1.3 घंटे। इसका उपयोग अस्थिर एनजाइना के उपचार और आर्थोपेडिक रोगियों में थ्रोम्बोम्बोलिक जटिलताओं की रोकथाम के लिए, तीव्र रोधगलन के थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी में एक अतिरिक्त एजेंट के रूप में किया जाता है।

1916 में, अमेरिकी मेडिकल छात्र जे. मैकलीन ने लीवर से पृथक ईथर-घुलनशील प्रोकोगुलेंट का अध्ययन किया। इस प्रयोग में, फॉस्फोलिपिड प्रकृति के एक पूर्व अज्ञात थक्कारोधी की खोज की गई। 1922 में, हॉवेल ने हेपरिन, एक पानी में घुलनशील गनीलेट, सल्फेटेड ग्लाइकोसामिनोग्लाइकन प्राप्त किया। जे. मैकलीन उस समय हॉवेल के नेतृत्व वाली प्रयोगशाला के कर्मचारी थे।

हेपरिन(अव्य. हेपर - लीवर) में स्रावी कणिकाओं में जमा एन-एसिटाइल-डी-ग्लूकोसामाइन और डी-ग्लुकुरोनिक एसिड (या इसके आइसोमर एल-इड्यूरोनिक एसिड) के अवशेष होते हैं। मस्तूल कोशिकाओं. एक ग्रेन्युल में, 10-15 श्रृंखलाएं प्रोटीन कोर से जुड़ी होती हैं, जिसमें 200-300 मोनोसेकेराइड सबयूनिट (पेप्टिडोग्लाइकन आणविक भार - 750-1000 केडीए) शामिल हैं। कणिकाओं के अंदर, मोनोसेकेराइड सल्फेशन से गुजरते हैं। स्राव से पहले, हेपरिन को एंजाइम एंडो--डी-ग्लुकुरोनिडेज़ द्वारा 5-30 केडीए (औसत 12-15 केडीए) के आणविक भार के साथ टुकड़ों में विभाजित किया जाता है। इसका रक्त में पता नहीं चलता, क्योंकि यह जल्दी नष्ट हो जाता है। केवल प्रणालीगत मास्टोसाइटोसिस के साथ, जब मस्तूल कोशिकाओं का बड़े पैमाने पर क्षरण होता है, तो पॉलीसेकेराइड रक्त में दिखाई देता है और इसके जमाव को काफी कम कर देता है।

कोशिकाओं की सतह पर और बाह्य मैट्रिक्स में हेपरिन (हेपरिनोइड्स) के करीब ग्लाइकोसामिनोग्लाइकेन्स होते हैं - हेपरान सल्फेट और डर्माटन सल्फेट। उनमें कमजोर थक्का-रोधी गुण होते हैं। जब घातक ट्यूमर कोशिकाएं टूट जाती हैं, तो हेपरान और डर्मेटन रक्तप्रवाह में निकल जाते हैं और रक्तस्राव का कारण बनते हैं।

हेपरिन का सक्रिय केंद्र निम्नलिखित संरचना के पेंटासैकेराइड द्वारा दर्शाया गया है:

एन-एसिटाइलग्लुकोसामाइन-बी-ओ-सल्फेट - डी-ग्लुकुरोनिकअम्ल -एन सल्फेटकृतग्लूकोसामाइन-3,6-0-डिसल्फेट - एल-इड्यूरोनिकएसिड-2"ओ-सल्फेट - एन सल्फेटकृतग्लूकोसामाइन-6-ओ-सल्फेट।

यह पेंटासैकेराइड लगभग 30% हेपरिन अणुओं में, कम संख्या में हेपरान अणुओं में पाया जाता है, और डर्मेटन में अनुपस्थित होता है।

हेपरिन में एक मजबूत नकारात्मक चार्ज होता है, जो इसे ईथर सल्फेट समूहों द्वारा दिया जाता है। यह संवहनी एंडोथेलियम के हेपरिटिन रिसेप्टर्स से जुड़ता है और प्लेटलेट्स और अन्य रक्त कोशिकाओं पर अवशोषित होता है, जो नकारात्मक चार्ज के प्रतिकर्षण के कारण खराब आसंजन और एकत्रीकरण के साथ होता है। एन्डोथेलियम में हेपरिन की सांद्रता रक्त की तुलना में 1000 गुना अधिक है।

1939 में, के. ब्रिंकहौस और उनके सहयोगियों ने पाया कि हेपरिन का थक्कारोधी प्रभाव रक्त प्लाज्मा में एक अंतर्जात पॉलीपेप्टाइड द्वारा मध्यस्थ होता है। तीस साल बाद, इस थक्कारोधी कारक की पहचान एंटीथ्रोम्बिन III के रूप में की गई। यह यकृत में संश्लेषित होता है और 58-65 केडीए के आणविक भार के साथ एक ग्लाइकोसिलेटेड एकल-श्रृंखला पॉलीपेप्टाइड है, जो प्रोटीज अवरोधक (एक्स-एंटीट्रिप्सिन) के अनुरूप है।

एंटीथ्रोम्बिन III और के लिए आत्मीयता जैविक प्रभावकेवल 30% हेपरिन अणुओं में पेंटासैकेराइड सक्रिय साइट होती है।

हेपरिन एंटीथ्रोम्बिन 111 को जमावट कारकों से बांधने के लिए एक टेम्पलेट के रूप में कार्य करता है और इसकी सक्रिय साइट के स्टीरियोकॉनफॉर्मेशन को बदलता है। हेपरिन के साथ संयोजन में, एंटीथ्रोम्बिन III सेरीन प्रोटीज़ के समूह के जमावट कारकों - Na (थ्रोम्बिन), IXa (ऑटोप्रोथ्रोम्बिन II) को निष्क्रिय कर देता है। Xa (ऑटोप्रोथ्रोम्बिन III, स्टीवर्ट-प्रोवर फ़ैक्टर)। एक्सएलए (थ्रोम्बोप्लास्टिन का प्लाज्मा अग्रदूत)। एचपीए (हेजमैन फ़ैक्टर), साथ ही कैलिकेरिन और प्लास्मिन। हेपरिन थ्रोम्बिन के प्रोटियोलिसिस को 1000-2000 गुना तेज कर देता है।

थ्रोम्बिन को निष्क्रिय करने के लिए, हेपरिन का आणविक भार 12-15 kDa होना चाहिए। कारक Xa के विनाश के लिए, 7 kDa का आणविक भार पर्याप्त है। थ्रोम्बिन का विनाश एंटीथ्रॉम्बोटिक और थक्कारोधी प्रभावों के साथ होता है, कारक Xa का क्षरण केवल एंटीथ्रॉम्बोटिक प्रभाव के साथ होता है।

एंटीथ्रोम्बिन III की अनुपस्थिति में, हेपरिन प्रतिरोध होता है। एंटीथ्रोम्बिन III की जन्मजात और अधिग्रहित (दीर्घकालिक हेपरिन थेरेपी, हेपेटाइटिस, लीवर सिरोसिस, नेफ्रोटिक सिंड्रोम, गर्भावस्था के साथ) कमी होती है।

उच्च सांद्रता में हेपरिन दूसरे थ्रोम्बिन अवरोधक - हेपरिन कोफ़ेक्टर II को सक्रिय करता है।

हेपरिन में एथेरोस्क्लोरोटिक विरोधी गुण होते हैं:

लिपोप्रोटीन लाइपेस को सक्रिय करता है (यह एंजाइम काइलोमाइक्रोन और बहुत कम घनत्व वाले लिपोप्रोटीन की संरचना में ट्राइग्लिसराइड्स के हाइड्रोलिसिस को उत्प्रेरित करता है);

संवहनी दीवार की एंडोथेलियल और चिकनी मांसपेशी कोशिकाओं के प्रसार और प्रवासन को रोकता है।

हेपरिन के अन्य औषधीय प्रभाव भी नैदानिक ​​महत्व के हैं:

इम्यूनोस्प्रेसिव प्रभाव (टी- और फाई-लिम्फोसाइटों के सहयोग को परेशान करता है, पूरक प्रणाली को रोकता है);

हिस्टामाइन बाइंडिंग और हिस्टामिनेज़ सक्रियण;

संवहनी पारगम्यता में कमी के साथ हायल्यूरोनिडेज़ का निषेध;

अतिरिक्त एल्डोस्टेरोन संश्लेषण का निषेध;

पैराथाइरॉइडिन के कार्य में वृद्धि (इस हार्मोन के ऊतक सहकारक के रूप में कार्य करता है);

एनाल्जेसिक, सूजनरोधी, कोरोनरी विस्तारक, हाइपोटेंशन, मूत्रवर्धक, पोटेशियम-बख्शने वाला, हाइपोग्लाइसेमिक प्रभाव।

1980 के दशक में, यह पाया गया कि हेपरिन और हेपरिनोइड निष्क्रिय प्रसार द्वारा जठरांत्र संबंधी मार्ग में अच्छी तरह से अवशोषित होते हैं, लेकिन श्लेष्म झिल्ली में आंशिक रूप से डीसल्फेशन के अधीन होते हैं, जो थक्कारोधी प्रभाव को कम कर देता है। रक्त में, हेपरिन हेपरिन-निष्क्रिय प्रोटीन (ग्लाइकोप्रोटीन, प्लेटलेट फैक्टर 4) के साथ-साथ एंडोथेलियम और मैक्रोफेज पर रिसेप्टर्स को बांधता है। इन कोशिकाओं में यह डीपोलीमराइज़ हो जाता है और अपने एस्टर सल्फेट समूहों को खो देता है, फिर यकृत में यह हेपरिनेज़ द्वारा डीपोलीमराइज़ होता रहता है। आयन एक्सचेंज और एफ़िनिटी क्रोमैटोग्राफी, झिल्ली निस्पंदन और यूएफएच के आंशिक डीपोलाइमराइजेशन द्वारा मूल और डीपोलीमराइज़्ड हेपरिन को कार्बनिक पदार्थों से हटा दिया जाता है।

LMWH का आणविक भार लगभग 7 kDa है, इसलिए यह केवल कारक Xa को निष्क्रिय करने में सक्षम है, लेकिन थ्रोम्बिन को नहीं। कारक Xa और थ्रोम्बिन के विरुद्ध LMWH गतिविधि का अनुपात 4:1 या 2:1 है। एनएफजी के लिए यह 1:1 है। जैसा कि ज्ञात है, फैक्टर Xa का थ्रोम्बोजेनिक प्रभाव थ्रोम्बिन से 10-100 गुना अधिक होता है। फैक्टर Xa, फैक्टर V, कैल्शियम आयनों और फॉस्फोलिपिड्स के साथ मिलकर, प्रोथ्रोम्बिन को थ्रोम्बिन में बदलने के लिए प्रमुख एंजाइम बनाता है - प्रोथ्रोम्बोकिनेस; फैक्टर Xa की 1 इकाई थ्रोम्बिन की 50 इकाइयों के निर्माण में शामिल होती है।

एलएमडब्ल्यूएच प्लेटलेट एकत्रीकरण को कम नहीं करता है, एरिथ्रोसाइट्स की लोच बढ़ाता है, सूजन की जगह पर ल्यूकोसाइट्स के प्रवास को रोकता है, एंडोथेलियम द्वारा ऊतक-प्रकार प्लास्मिनोजेन एक्टिवेटर के स्राव को उत्तेजित करता है, जो थ्रोम्बस के स्थानीय लसीका को सुनिश्चित करता है।

LMWH के फार्माकोकाइनेटिक्स की विशेषताएं इस प्रकार हैं:

त्वचा के नीचे इंजेक्शन लगाने पर जैव उपलब्धता 90% तक पहुंच जाती है (यूएफएच तैयारी के लिए - 15-20%);

हेपरिन-निष्क्रिय रक्त प्रोटीन, एंडोथेलियम और मैक्रोफेज के साथ कम संपर्क;

उन्मूलन का आधा जीवन 1.5-4.5 घंटे है, कार्रवाई की अवधि 8-12 घंटे है (दिन में 1-2 बार प्रशासित)।

एलएमडब्ल्यूएच दवाओं का आणविक भार 3.4-6.5 केडीए होता है और उनके थक्कारोधी प्रभाव में काफी भिन्नता होती है (तालिका 50.1)।

मेज़ 50.1

कम आणविक भार हेपरिन तैयारियों की तुलनात्मक विशेषताएं

एलएमडब्ल्यूएच का उपयोग आर्थोपेडिक, सर्जिकल, न्यूरोलॉजिकल, चिकित्सीय रोगियों में शिरापरक घनास्त्रता की रोकथाम और तीव्र फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता के आपातकालीन उपचार के लिए किया जाता है। एलएमडब्ल्यूएच को रक्त के थक्के मापदंडों की नियमित निगरानी के बिना चमड़े के नीचे प्रशासित किया जाता है।

एलएमडब्ल्यूएच से रक्तस्राव और थ्रोम्बोसाइटोपेनिया होने की संभावना कम होती है।

नई ग्लाइकोसामिनोग्लाइकेन दवाओं में सुलोडेक्साइड और डानापैरॉइड शामिल हैं। Sulodexide(WESSEL) में सूअरों के आंतों के म्यूकोसा के दो ग्लाइकोसामिनोग्लाइकेन्स होते हैं - डर्मेटन सल्फेट (20%) और हेपरिन का तेज़ अंश (80%)। हेपरिन अंश, जो वैद्युतकणसंचलन के दौरान तेजी से चलता है, का आणविक भार लगभग 7 kDa होता है, लेकिन LMWH के विपरीत, यह एस्टर सल्फेट समूहों में समृद्ध है। दवा तब प्रभावी होती है जब इसे मौखिक रूप से लिया जाता है, मांसपेशियों और नसों में प्रशासित किया जाता है (एपीटीटी और प्रोथ्रोम्बिन समय के नियंत्रण में)। निचले छोरों की गहरी शिरा घनास्त्रता वाले रोगियों में फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता की रोकथाम के लिए संकेत दिया गया है, तीव्र रोधगलन के बाद माध्यमिक रोकथाम, निचले छोरों के एथेरोस्क्लेरोसिस को ख़त्म करने का उपचार। तीव्र रोधगलन के बाद, सुलोडेक्साइड ने मृत्यु दर को 32% और आवर्ती रोधगलन की घटनाओं को 28% तक कम कर दिया। सुलोडेक्साइड केवल 0.5-1.3% रोगियों में रक्तस्रावी जटिलताओं का कारण बनता है।

DANAPAROID(लोमोपेरिन। ऑर्गन) - सूअरों के आंतों के म्यूकोसा से ग्लाइकोसामिनोग्लाइकेन्स का मिश्रण: एलएमडब्ल्यूएच, हेपरान सल्फेट (80%), डर्माटन सल्फेट और चोंड्रोइटिन। डैनापैरॉइड का औसत आणविक भार 6.5 kDa है, कारक Xa और थ्रोम्बिन के विरुद्ध गतिविधि का अनुपात 20:1 है। जब चमड़े के नीचे प्रशासित किया जाता है, तो दवा की 100% जैवउपलब्धता होती है, और इसका आधा जीवन 14 घंटे होता है। क्या डैनापैरॉइड के उपयोग के संकेत समान हैं? सुलोडेक्साइड की तरह। थेरेपी रक्तस्रावी और थ्रोम्बोसाइटोपेनिक जटिलताओं के बिना आगे बढ़ती है।

अप्रत्यक्ष कार्रवाई एंटीकोआगुलंट्स

अप्रत्यक्ष थक्कारोधी (मौखिक थक्कारोधी) वसा में घुलनशील विटामिन के सक्रिय प्रभाव को खत्म कर देते हैं कोरक्त का थक्का जमाने वाले कारकों पर.

Coumarins के थक्कारोधी प्रभाव की खोज दुर्घटनावश हुई। 20वीं सदी की शुरुआत में, उत्तरी अमेरिका में मवेशियों में एक नई बीमारी सामने आई, जिसमें गंभीर रक्तस्राव होता था। 1924 में, कनाडाई पशुचिकित्सक एफ. शोफिल्ड ने गायों के खून बहने और उन्हें फफूंदयुक्त तिपतिया घास खिलाने के बीच संबंध स्थापित किया। 1939 में, के. लिंक और उनके सहयोगियों ने कूमारिन समूह से एक पदार्थ डाइकोउमारिन को अलग किया और साबित किया कि यह "स्वीट क्लोवर रोग" में रक्तस्राव का कारण था। 1941 से, डाइकौमरिन का उपयोग चिकित्सा पद्धति में किया जाता रहा है।

विटामिन को - नैफ्थोक्विनोन डेरिवेटिव के एक समूह के लिए सामूहिक नाम:

विटामिन कोपौधों में पाया जाता है (पालक, फूलगोभी, गुलाब के कूल्हे, पाइन सुइयाँ, हरे टमाटर, संतरे के छिलके, हरी शाहबलूत की पत्तियाँ, बिछुआ), फाइटोमेनडायोन नाम से उत्पादित;

विटामिन कोबड़ी आंत के माइक्रोफ्लोरा द्वारा संश्लेषित;

विटामिन को - सिंथेटिक यौगिक (इसका बाइसल्फाइट व्युत्पन्न पानी में घुलनशील दवा विकासोल है)।

विटामिन कोयह लिवर में हाइड्रोक्विनोन, एपॉक्साइड और क्विनोन के रूप में पाया जाता है। हाइड्रोक्विनोन के एपॉक्साइड में ऑक्सीकरण के समय, हेपेटोसाइट्स के एंडोप्लाज्मिक रेटिकुलम का एंजाइम सक्रिय होता है, जो ग्लूटामिक एसिड अवशेषों को कार्बोक्सिलेट करता है। जब कार्बोक्सिलेशन होता है, तो जमावट कारक II (प्रोथ्रोम्बिन), VII (प्रोकोनवर्टिन, ऑटोप्रोथ्रोम्बिन I), IX (ऑटोप्रोथ्रोम्बिन II) और X (ऑटोप्रोथ्रोम्बिन III, स्टीवर्ट-प्रोवर फैक्टर) सक्रिय होते हैं। विटामिन एपॉक्साइड कोएंजाइम एनएडी-एच-निर्भर एपॉक्साइड रिडक्टेस द्वारा क्विनोन में अपचयित किया जाता है, फिर क्विनोन रिडक्टेस की भागीदारी के साथ क्विनोन को हाइड्रोक्विनोन में अपचयित किया जाता है (चित्र 50.1)।

विटामिन की कमी के साथ, जमावट कारक संश्लेषित होते हैं लेकिन निष्क्रिय रहते हैं (डीकारबॉक्सीफैक्टर II. VII, IX, X)। डिकारबॉक्सीफैक्टर II एक प्रोथ्रोम्बिन प्रतिपक्षी है और इसे कहा जाता है PIVKA - प्रोटीन प्रेरित किया द्वारा विटामिन क अनुपस्थिति.

विटामिन कोयह एंटीकोआग्यूलेशन सिस्टम के कारकों - प्रोटीन सी और एस को भी कार्बोक्सिलेट करता है। इन प्रोटीनों का कॉम्प्लेक्स जमावट कारक V (प्रोसेलेरिन, प्लाज्मा ग्लोब्युलिन) और VIII (एंटीहेमोफिलिक ग्लोब्युलिन) को निष्क्रिय करता है, फाइब्रिनोलिसिस को बढ़ाता है।

इस प्रकार, विटामिन कोजमावट और थक्कारोधी प्रणालियों के कारकों के सक्रियण के लिए आवश्यक है। विटामिन /Cy में एंटीहाइपोक्सिक प्रभाव होता है, क्योंकि यह NAD*H से / तक हाइड्रोजन के परिवहन को बढ़ावा देता है।<о0. минуя флавопротеин II (НАД*Н-дегидрогеназа); усиливает синтез альбуминов, белков миофибрилл, фактора эластич­ности сосудов, поддерживает активность АТФ-азы, креатинкиназы. ферментов поджелудочной железы и кишечника.

अप्रत्यक्ष थक्कारोधी विटामिन के स्टीरियोस्ट्रक्चरल एनालॉग हैं को।प्रतिस्पर्धी सिद्धांत के अनुसार, वे एनएडी-एच-एपॉक्साइड रिडक्टेस और, संभवतः, क्विनोन रिडक्टेस को रोकते हैं। इस मामले में, निष्क्रिय ऑक्सीकृत विटामिन एपॉक्साइड की कमी बाधित होती है /< в активный гидрохинон (рис. 50.1). Прекращается карбоксилирование П. VII, IX, Х факторов свертывания, а также противосвертывающих протеинов С и S. Период полуэлиминации факторов свертывания длительный (фактора II - 80-120 часов, VII - 3-7 часов, IX и Х - 20-30 часов), поэтому антикоагулянты действуют после латентного периода (8-72 часа). На протяжении латентного периода происходит деграда­ция факторов свертывания, активированных ранее, до приема антико­агулянтов.

अव्यक्त अवधि के दौरान, अंतर्जात एंटीकोआगुलंट्स - प्रोटीन सी और एस की तेजी से उभरती कमी के कारण रक्त जमावट भी बढ़ सकती है, क्योंकि उनका आधा जीवन जमावट कारकों की तुलना में कम है। अप्रत्यक्ष एंटीकोआगुलंट्स को बंद करने के बाद, रक्त जमावट 24-72 घंटों के बाद अपने मूल स्तर पर लौट आती है।

अप्रत्यक्ष एंटीकोआगुलंट्स 4-हाइड्रॉक्सीकौमरिन और फेनिलिंडैंडिओन (तालिका 50.2) के व्युत्पन्न हैं।

अप्रत्यक्ष थक्कारोधी अच्छी तरह से (80-90%) आंत से अवशोषित होते हैं, एल्ब्यूमिन से काफी हद तक (90%) जुड़ते हैं और साइटोक्रोम द्वारा ऑक्सीकृत होते हैं आर-450यकृत निष्क्रिय मेटाबोलाइट्स के निर्माण के साथ होता है जो मूत्र के साथ शरीर से उत्सर्जित होते हैं। वारफारिन आर- और एस-आइसोमर्स की समान मात्रा का एक रेसमिक मिश्रण है। एस-वार्फ़रिन आर-आइसोमर की तुलना में 4-5 गुना अधिक सक्रिय है, यकृत में ऑक्सीकृत होता है और पित्त में उत्सर्जित होता है; आर-वार्फ़रिन गुर्दे द्वारा उत्सर्जित होता है। 5-वारफारिन का आधा जीवन 54 घंटे है, आर-वारफारिन का आधा जीवन 32 घंटे है।

अप्रत्यक्ष थक्कारोधी निचले छोरों की गहरी शिरा घनास्त्रता और संबंधित थ्रोम्बोम्बोलिक जटिलताओं की रोकथाम और उपचार के लिए पसंद की दवाएं हैं; हृदय वाल्व प्रतिस्थापन और अलिंद फ़िब्रिलेशन के बाद थ्रोम्बोएम्बोलिज्म की रोकथाम; इस्केमिक रोग की द्वितीयक रोकथाम

मेज़ 50.2

अप्रत्यक्ष थक्कारोधी

न ही उन रोगियों में हृदय, जिन्हें प्रणालीगत थ्रोम्बोम्बोलिज़्म के उच्च जोखिम के साथ मायोकार्डियल रोधगलन का सामना करना पड़ा है। दवाओं ने रोधगलन के बाद के रोगियों की मृत्यु दर को 24-32% तक कम कर दिया। आवर्ती रोधगलन की आवृत्ति 34-44% है। इस्केमिक स्ट्रोक की घटना - 55% तक।

अप्रत्यक्ष थक्कारोधी निर्धारित करने के दो दृष्टिकोण हैं। यदि एंटीकोआगुलेंट थेरेपी की कोई तत्काल आवश्यकता नहीं है (उदाहरण के लिए, आलिंद फ़िब्रिलेशन के स्थायी रूप के साथ), एंटीकोआगुलंट्स को औसत रखरखाव खुराक में निर्धारित किया जाता है, जिससे 4-7 दिनों के बाद प्रोथ्रोम्बिन समय का एक स्थिर विस्तार सुनिश्चित होता है। थेरेपी की शुरुआत में, प्रोथ्रोम्बिन समय प्रतिदिन निर्धारित किया जाता है जब तक कि यह चिकित्सीय स्तर तक न बढ़ जाए, फिर 1-2 सप्ताह के लिए सप्ताह में 3 बार।

आपातकालीन स्थितियों में, जब तीव्र थक्कारोधी प्रभाव प्राप्त करना आवश्यक होता है, हेपरिन और अप्रत्यक्ष थक्कारोधी का उपयोग बड़ी खुराक में किया जाता है। प्रोथ्रोम्बिन समय वांछित स्तर तक बढ़ जाने के बाद, हेपरिन का उपयोग बंद कर दिया जाता है।

प्रोथ्रोम्बिन समय निर्धारित करने के परिणाम प्रोथ्रोम्बिन सूचकांक के रूप में व्यक्त किए जाते हैं - सामान्य प्लाज्मा के औसत प्रोथ्रोम्बिन समय (11-14 सेकंड) का रोगी के प्रोथ्रोम्बिन समय से अनुपात। शिरापरक घनास्त्रता को रोकने के लिए, प्रोथ्रोम्बिन समय को 1.5-2.5 गुना, धमनी घनास्त्रता को रोकने के लिए - 2.5-4.5 गुना बढ़ाया जाना चाहिए। प्रोथ्रोम्बिन इंडेक्स 30-50% तक कम हो जाता है।

अप्रत्यक्ष थक्कारोधी के साथ उपचार के दौरान, रक्त के थक्के में उतार-चढ़ाव से बचना चाहिए। ऐसा करने के लिए, विटामिन से भरपूर खाद्य पदार्थों को आहार से बाहर करें। को,ऐसी दवाएं न लिखें जो एंटीकोआगुलंट्स (विटामिन की तैयारी) के प्रभाव को कमजोर करती हैं को,ज़ेनोबायोटिक चयापचय के प्रेरक, अधिशोषक) और उनके प्रभाव को बढ़ाने वाले (चयापचय अवरोधक, व्यापक स्पेक्ट्रम एंटीबायोटिक)। हाइपोथायरायडिज्म, हाइपरलिपिडिमिया, कुअवशोषण सिंड्रोम के साथ एंटीकोआगुलंट्स का थक्कारोधी प्रभाव कम हो जाता है और इसके विपरीत, यकृत रोगों, बिगड़ा हुआ पित्त स्राव, बुखार, थायरोटॉक्सिकोसिस और पुरानी हृदय विफलता के साथ बढ़ जाता है। घातक ट्यूमर।

जब अप्रत्यक्ष थक्कारोधी के साथ इलाज किया जाता है, तो 3-8% रोगियों में रक्तस्राव होता है, और 1% रोगियों में यह घातक हो जाता है। एंटीकोआगुलंट्स अपच संबंधी विकार, पर्पल फिंगर सिंड्रोम, रक्तस्रावी त्वचा परिगलन और हेपेटाइटिस का भी कारण बनते हैं। नियोडिकौमरिन लेते समय, मरीज़ इसके अप्रिय स्वाद पर ध्यान देते हैं। 1.5-3% लोगों को दाने, बुखार, ल्यूकोपेनिया, सिरदर्द, दृश्य हानि और विषाक्त गुर्दे की क्षति के रूप में फेनिलिन के प्रति संवेदनशीलता में वृद्धि का अनुभव होता है।

रक्तस्राव के लिए विटामिन का प्रयोग करें को(फाइटोमेनडायोन)मौखिक रूप से, मांसपेशियों में या शिरा में प्रोथ्रोम्बिन इंडेक्स को 40-60% तक बढ़ाने के लिए। बड़े पैमाने पर रक्तस्राव के मामले में और गंभीर जिगर की शिथिलता वाले रोगियों में, जब विटामिन कोथोड़ा प्रभावी, प्रशासन ताजा जमे हुए प्लाज्मा. विटामिन कोरक्तस्राव को रोकने के लिए मौखिक रूप से 1-2 मिलीग्राम का उपयोग किया जा सकता है।

विकाससोल 12-24 घंटों के बाद, इंट्रामस्क्युलर इंजेक्शन के बाद - 2-3 घंटों के बाद मौखिक रूप से लेने पर थ्रोम्बोजेनिक प्रभाव होता है, क्योंकि यह यकृत में विटामिन में पूर्व-परिवर्तित होता है। विकासोल में एक मजबूत ऑक्सीकरण एजेंट के गुण होते हैं और यह हेमोलिसिस और मेथेमोग्लोबिन के निर्माण का कारण बन सकता है, खासकर मेथेमोग्लोबिन रिडक्टेस में दोष के साथ। ग्लूकोज-6-फॉस्फेट डिहाइड्रोजनेज और ग्लूटाथियोन रिडक्टेस। फाइटोमेनडायोन ऐसे विकारों का कारण नहीं बनता है।

अप्रत्यक्ष एंटीकोआगुलंट्स के उपयोग के लिए मतभेद हेपरिन के समान ही हैं। गर्भावस्था के दौरान अप्रत्यक्ष थक्कारोधी लेने की अस्वीकार्यता पर ध्यान दिया जाना चाहिए। वारफारिन और इस समूह की अन्य दवाएं 5% मामलों में "भ्रूण वारफारिन सिंड्रोम" का कारण बन सकती हैं। इसका चिन्ह माथे की उभरी हुई आकृति है। काठी नाक. श्वासनली और ब्रांकाई के उपास्थि के अविकसित होने, एपिफेसिस के कैल्सीफिकेशन के कारण ऊपरी श्वसन पथ में रुकावट। गर्भावस्था के 6-9 सप्ताह में महिलाओं के लिए अप्रत्यक्ष एंटीकोआगुलंट्स से उपचार सबसे खतरनाक होता है।

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विभिन्न स्थानों के रक्त वाहिकाओं का घनास्त्रता विकलांगता, मृत्यु दर और जनसंख्या की औसत जीवन प्रत्याशा में कमी के कारणों में अग्रणी स्थानों में से एक है, जो चिकित्सा पद्धति में थक्कारोधी गुणों वाली दवाओं के व्यापक उपयोग की आवश्यकता को निर्धारित करता है।

घनास्त्रता की रोकथाम के मुद्दों को संबोधित करने में एक विशेष स्थान मौखिक एंटीकोआगुलंट्स का है। अप्रत्यक्ष-अभिनय एंटीकोआगुलंट्स (एएनडीए) को इस तथ्य से अलग किया जाता है कि उनका उपयोग लंबे समय (महीनों, वर्षों) तक किया जा सकता है, न केवल विभिन्न प्रोफाइल के अस्पतालों में, बल्कि आउट पेशेंट (घरेलू) स्थितियों में भी, रिलीज फॉर्म गोलियों में है और यह इंजेक्शन द्वारा दिए जाने वाले प्रत्यक्ष-अभिनय एंटीकोआगुलंट्स से कई गुना सस्ता है।

दुनिया में एईडी (विटामिन के इनहिबिटर) से उपचार 200 में से 1 मरीज को मिलता है, और रूस में - 10,000 में से केवल 1 को। पिछले साल काहृदय प्रणाली की विभिन्न रोग स्थितियों, न्यूरोलॉजिकल, ऑन्कोलॉजिकल, आर्थोपेडिक रोगों, सर्जरी से पहले और बाद में, अधिग्रहित और आनुवंशिक रूप से निर्धारित थ्रोम्बोफिलिया वाले रोगियों में एईडी के चिकित्सीय और रोगनिरोधी उपयोग में रुचि फिर से बढ़ गई है। इस समूह की सबसे अच्छी दवाओं में से एक - वफ़रिन के रूसी बाज़ार में आने के कारण यह रुचि और भी बढ़ गई है। रूस में, AED थेरेपी की आवश्यकता वाले 85% मरीज़ फ़िनाइलिन लेते हैं, रूस में 90% क्लीनिक AED थेरेपी को नियंत्रित करते हैं, केवल प्रोथ्रोम्बिन इंडेक्स का निर्धारण करते हैं!!! रूस में एईडी थेरेपी की अवधि के लिए कोई मानक नहीं हैं।

सभी अप्रत्यक्ष एंटीकोआगुलंट्स को तीन मुख्य समूहों में विभाजित किया गया है: मोनोकौमरिन - ज़ारफ़ारिन (कौमाडिन), मार्कुमर (फैलिट्रोम, लिकोमार, फेनप्रोकोमोन), सिनकुमार (एसेनोकौमरिन, सिंट्रोम, निकुमारोल); डाइकौमारिन - डी और कूमरिन (बिशहाइड्रॉक्सीकौमरिन, डाइकौमरोल), ट्रॉमेक्सेन (पेलेंटन, नियोडिकौमरिन); इंडानडियोन - फेनिलिन (फेनिंडायोन, दीन-देवन), डिपैक्सिन (डिफेनडायोन), ओमेफिन। तीसरे समूह की दवाएं अपनी क्रिया की अस्थिरता, विषाक्तता और कई गंभीर दुष्प्रभावों के कारण दुनिया भर में उपयोग से बाहर हो गई हैं।

हाइपोकोएग्यूलेशन प्रभाव की शुरुआत की गति और एईडी के परिणामों की अवधि के आधार पर, उन्हें इसमें विभाजित किया गया है:

ए - कार्रवाई की लंबी अवधि के साथ अत्यधिक संचयी (सिंकुमर, डाइकौमरिन);

बी - औसत संचयी गुणों वाली दवाएं (पेलेंटन, नियोडिकौमरिन) और सी - तेजी से काम करने वाली (प्रशासन की शुरुआत से 10-12 घंटे) कम (लगभग दो दिन) प्रभाव वाली। उत्तरार्द्ध में वारफारिन शामिल है - एक प्रारंभिक हाइपोकोएग्युलेटिव प्रभाव (अन्य कूमरिन की तुलना में) के साथ, और खुराक कम होने या पूरी तरह से बंद होने पर नकारात्मक अभिव्यक्तियों का तेजी से उन्मूलन।

सभी एईडी की कार्रवाई का मुख्य तंत्र विटामिन K-निर्भर रक्त जमावट कारकों (FVII, FX, FIX और FII - प्रोथ्रोम्बिन) और दो प्राकृतिक एंटीकोआगुलंट्स - प्रोटीन सी के यकृत कोशिकाओं में संश्लेषण (जी-कार्बोक्सिलेशन) के अंतिम चरण की नाकाबंदी है। और इसका सहकारक प्रोटीन एस (कम डिग्री और गैर-प्रगतिशील रूप में) (चित्र 1)।

चावल। 1.

विटामिन K का प्रभाव जमावट कारकों के संश्लेषण के अंतिम चरण में प्रकट होता है: FVII, FX, FIX और FII, साथ ही प्राकृतिक एंटीकोआगुलंट्स - प्रोटीन सी और इसके सहकारक - प्रोटीन एस। निष्क्रिय प्रोएंजाइम का सक्रिय रूप में संक्रमण इन विटामिनों पर ग्लूटामिक एसिड अवशेषों के कॉर्बैक्सिलेशन के परिणामस्वरूप होता है। K-निर्भर प्रोटीन। जब जमावट कारक सक्रिय होते हैं, तो कॉर्बैक्सिलेटेड ग्लूटामिक एसिड कैल्शियम से बंध जाता है और इसकी मदद से कोशिका झिल्ली रिसेप्टर्स (प्लेटलेट्स, एंडोथेलियल कोशिकाओं) के फॉस्फोलिपिड्स से जुड़ जाता है। कार्बोक्सिलेशन के दौरान, विटामिन K को एक एपॉक्साइड में ऑक्सीकृत किया जाता है और फिर रिडक्टेस द्वारा इसके सक्रिय रूप में कम किया जाता है। वारफारिन विटामिन के रिडक्टेस को रोकता है और सक्रिय एंजाइमी रूप में विटामिन के एपॉक्साइड की कमी को रोकता है (चित्र 1) विटामिन के एपॉक्साइड रिडक्टेस के निषेध की डिग्री यकृत में वारफारिन की एकाग्रता पर निर्भर करती है, जो बदले में खुराक पर निर्भर करती है और रोगी में दवा की फार्माकोकाइनेटिक विशेषताएं।

एईडी के प्रभाव में सभी चार जमावट कारकों की गतिविधि में कमी की दर समान नहीं है। घटने वाला पहला है FVII, जिसका रक्त प्लाज्मा में आधा जीवन 2-4 घंटे है, फिर FIX और FX, जिसका आधा जीवन 48 घंटे है, और अंतिम FII (प्रोथ्रोम्बिन) है, जो एंटीकोआगुलंट्स की शुरुआत के लगभग 4 दिन बाद होता है। . दवा वापसी के बाद कारक स्तर उसी क्रम में बहाल हो जाते हैं: FVII जल्दी सामान्य हो जाता है, बाद में FIX और FX, और फिर प्रोथ्रोम्बिन (कुछ दिनों के बाद)।

जाहिर है, एईडी की कार्रवाई के इस तंत्र के साथ, उनका थक्कारोधी प्रभाव तुरंत प्रकट नहीं होता है।

यह सिद्ध हो चुका है कि एंटीथ्रॉम्बोटिक प्रभाव की प्रभावशीलता एफआईआई - प्रोथ्रोम्बिन की प्लाज्मा सांद्रता में कमी के कारण होती है। इसलिए, जब किसी रोगी को प्रत्यक्ष-अभिनय इंजेक्टेबल एंटीकोआगुलंट्स (अखंडित हेपरिन या कम आणविक-भार वाले हेपरिन) से रखरखाव चिकित्सा या घनास्त्रता की रोकथाम के लिए स्थानांतरित किया जाता है, तो हेपरिन को बंद करने से 3-4 दिन पहले एक एईडी निर्धारित किया जाना चाहिए, अर्थात। रोगी को 2-3 दिनों के लिए हेपरिन समूह की दवाओं के साथ वारफारिन प्राप्त करना चाहिए। यदि हेपरिन के बंद होने के बाद एईडी निर्धारित किया जाता है, तो एक समय की अवधि बन जाती है जब रोगी एंटीकोआगुलंट्स के प्रभाव से बाहर रहता है, और साथ ही, थ्रोम्बोटिक प्रक्रिया में वृद्धि हो सकती है - "रिबाउंड" प्रभाव (का प्रभाव) दवा छोड़ देना)। इसलिए, 3-4 दिन पहले एईडी निर्धारित किए बिना हेपरिन को रोकना एक गंभीर सामरिक गलती है, जो गंभीर जटिलताओं से भरा है - आवर्ती घनास्त्रता। और, इसके विपरीत, यदि रोगी को एईडी लेने से हेपरिन, पेंटासैकेराइड्स (एरिक्स्ट्रा) या अन्य प्रत्यक्ष एंटीकोआगुलंट्स के प्रशासन में स्थानांतरित करना आवश्यक है, तो उन्हें पहले रद्द करना आवश्यक है, और फिर 2-3 दिनों के बाद प्रत्यक्ष इंजेक्शन शुरू करें थक्कारोधी।

1940 में, के. लिंक के नेतृत्व में विस्कॉन्सिन के अमेरिकी बायोकेमिस्टों के एक समूह ने एनसिल्ड स्वीट क्लोवर - डाइकुमरोल से एक जहरीला पदार्थ अलग किया, जिसके कारण 20 के दशक में संयुक्त राज्य अमेरिका और कनाडा के उत्तरी राज्यों में बड़ी संख्या में मवेशियों की मौत हो गई। 20वीं सदी का। डिकुमरोल (3-3"-मिथाइल-बीआईएस 4 हाइड्रॉक्सीकौमरिन), जो प्रोथ्रोम्बिन कॉम्प्लेक्स के जमावट कारकों के स्तर में गंभीर कमी का कारण बनता है, "स्वीट क्लोवर रोग" का कारण था - एक घातक रक्तस्रावी रक्त डायथेसिस। डिकुमरोल मूल रूप से नाम के तहत चूहे के जहर के रूप में उपयोग किया जाता था warfarin(कंपनी के नाम के संक्षिप्त रूप से - डब्ल्यूइस्कॉन्सिन एछात्र अनुसंधान एफऔडेशन, जिसने इसे बनाया और बेचा), और केवल 1947 से इस दवा का उपयोग मायोकार्डियल रोधगलन के उपचार में किया जाने लगा।

वारफारिन को 2001 के अंत में रूसी संघ की फार्मास्युटिकल समिति के साथ पंजीकृत किया गया था और वर्तमान में घरेलू फार्माकोलॉजिकल बाजार में इसका व्यापक रूप से प्रतिनिधित्व किया जाता है। वर्तमान में, वारफारिन ने लगभग सार्वभौमिक रूप से अन्य सभी एईडी को प्रतिस्थापित कर दिया है, लेकिन दवा की खुराक के सही चयन के लिए इसकी कार्रवाई की प्रयोगशाला निगरानी के आयोजन के बिना नैदानिक ​​​​अभ्यास में इसका व्यापक परिचय संभव नहीं है।

में इस्तेमाल किया क्लिनिक के जरिए डॉक्टर की प्रैक्टिसवारफारिन को एक लेवोरोटेट्री रेसमिक यौगिक (चित्र 1) के रूप में प्रस्तुत किया गया है, जिसकी मानव शरीर में डेक्सट्रोटोटेट्री यौगिक की तुलना में अधिक गतिविधि होती है। वारफारिन का लेवरोटेटरी आइसोमर यकृत में अधिक तेज़ी से चयापचय होता है, और इसके मेटाबोलाइट्स - निष्क्रिय या कमजोर सक्रिय यौगिक - गुर्दे के माध्यम से उत्सर्जित होते हैं। वारफारिन पहले से बन चुके रक्त के थक्कों को सीधे प्रभावित नहीं करता है। वारफारिन के साथ उपचार का उद्देश्य रक्त के थक्कों की घटना को रोकना और उनके आकार में और वृद्धि (पैथोलॉजिकल जमावट प्रक्रिया का सामान्यीकरण) को रोकना है, साथ ही माध्यमिक थ्रोम्बोम्बोलिक जटिलताओं को रोकना है, जिसके परिणामस्वरूप गंभीरता की अलग-अलग डिग्री या अचानक मृत्यु हो जाती है। .

एईडी के उपयोग का संकेत तब दिया जाता है जब विभिन्न स्थानों के आवर्तक शिरा घनास्त्रता की उपस्थिति या खतरे में दीर्घकालिक और निरंतर एंटीकोआगुलेंट थेरेपी या प्रोफिलैक्सिस आवश्यक होता है, विशेष रूप से उच्च इलियोफेमोरल घनास्त्रता और पैल्विक नस घनास्त्रता के मामलों में, जो एक उच्च जोखिम का निर्धारण करते हैं फुफ्फुसीय अंतःशल्यता। एईडी के निरंतर दीर्घकालिक उपयोग को पैरॉक्सिस्मल या आलिंद फिब्रिलेशन के लगातार रूपों, विशेष रूप से एथेरोस्क्लोरोटिक मूल के, और इंट्रा-एट्रियल थ्रोम्बस के मामलों में संकेत दिया जाता है, जो सेरेब्रल स्ट्रोक के विकास के लिए एक उच्च जोखिम कारक है। हृदय वाल्व प्रतिस्थापन के लिए एईडी के दीर्घकालिक उपयोग का संकेत दिया जाता है, जब थ्रोम्बोम्बोलिक जटिलताओं की संभावना बहुत अधिक होती है, खासकर प्रतिस्थापन के बाद पहले कुछ वर्षों में। कई वंशानुगत या अधिग्रहित थ्रोम्बोफिलिया के लिए आजीवन एंटीथ्रोम्बोटिक थेरेपी का संकेत दिया जाता है: एंटीथ्रोम्बिन III की कमी, एंटीफॉस्फोलिपिड सिंड्रोम।

विस्तारित और हाइपरट्रॉफिक कार्डियोपैथी के उपचार में कार्डियो-चयनात्मक बीटा ब्लॉकर्स के साथ संयोजन में एईडी के दीर्घकालिक उपयोग का संकेत दिया जाता है, क्योंकि दिल की विफलता की प्रगति के साथ-साथ इंट्राकार्डियक थ्रोम्बी विकसित होने का एक उच्च जोखिम होता है और, परिणामस्वरूप, इस्कीमिक विभिन्न आंतरिक अंगों के स्ट्रोक - प्रणालीगत टीई।

एईडी के समान लंबे समय तक (कम से कम 3 महीने) उपयोग का संकेत अंगों के जोड़ों की प्लास्टिक सर्जरी के बाद आर्थोपेडिक रोगियों में हेपरिन के उपयोग के बाद, हड्डी के फ्रैक्चर (विशेष रूप से निचले छोर) के उपचार में और डीवीटी को रोकने के उद्देश्य से स्थिर रोगियों में किया जाता है। टी.ई.

एईडी के हाइपोकोएग्यूलेशन प्रभाव की निगरानी का मुख्य तरीका प्रोथ्रोम्बिन परीक्षण है, जो डब्ल्यूएचओ की सिफारिशों के अनुसार, 1937 में क्विकू द्वारा प्रस्तावित विधि के अनुसार किया जाता है। हाल के दशकों में, संवेदनशीलता के लिए मानकीकृत नहीं किए गए थ्रोम्बोप्लास्टिन के यादृच्छिक नमूनों का उपयोग करके प्रोथ्रोम्बिन इंडेक्स (% में) के निर्धारण के आधार पर, इस परीक्षण की पद्धति और इसके परिणामों के मूल्यांकन में बदलाव किए गए हैं, जो सही होने की अनुमति नहीं देता है। एईडी के चिकित्सीय प्रभावों की खुराक और निगरानी। दुर्भाग्य से, इस तकनीक का रूसी संघ के कई चिकित्सा संस्थानों में व्यापक रूप से उपयोग किया जाता है और यह एक खराब अभ्यास है।

वर्तमान में, डब्ल्यूएचओ की सिफारिशों के अनुसार, विश्व चिकित्सा पद्धति में, थ्रोम्बोप्लास्टिन अभिकर्मक के "संवेदनशीलता सूचकांक" (आईएसआई) को ध्यान में रखते हुए, प्रोथ्रोम्बिन परीक्षण के अंतरराष्ट्रीय सामान्यीकृत अनुपात (आईएनआर) का उपयोग करके एईडी उपयोग की पर्याप्तता का नियंत्रण किया जाता है। . प्रोथ्रोम्बिन परीक्षण में मानकीकृत थ्रोम्बोप्लास्टिन का उपयोग एईडी के हाइपोकोएग्युलेटिव प्रभाव का आकलन करने में बार-बार किए गए अध्ययन के दौरान संकेतों की परिवर्तनशीलता को कम करता है (चित्र 2)।

चावल। 2.एमएचओ की गणना के लिए तालिका - मापा प्रोथ्रोम्बिन सूचकांक की तुलना में अंतरराष्ट्रीय सामान्यीकृत अनुपात: आईएचआर - अंतरराष्ट्रीय संवेदनशीलता सूचकांक

उपयोग किए गए थ्रोम्बोप्लास्टिन के संवेदनशीलता सूचकांक को ध्यान में रखते हुए, एमएचओ गणना का उपयोग करके निर्धारित किया जाता है:

तालिका 1 विभिन्न कंपनियों द्वारा उत्पादित थ्रोम्बोप्लास्टिन पर दर्ज एमआईएच के मूल्य के आधार पर एमएचओ की गणना करने के तरीके प्रस्तुत करती है।

तालिका नंबर एक।एमआईसी मूल्य के आधार पर एमएचओ की गणना के उदाहरण

हाल के वर्षों में किए गए कई बड़े बहुकेंद्रीय अध्ययनों के विश्लेषण से पता चला है कि एमएचओ को 2.0-3.0 की सीमा में बनाए रखने पर वारफारिन की एंटीथ्रॉम्बोटिक गतिविधि समान होती है, और जब यह सूचकांक 3.5-4.5 तक बढ़ जाता है, तो इसकी आवृत्ति और गंभीरता बढ़ जाती है। रक्तस्रावी जटिलताएँ. इन अध्ययनों से पता चलता है कि कैंसर रोगियों और बुजुर्ग रोगियों (> 75 वर्ष) में, एमएचओ = 1.4-1.7 पर वारफारिन का हाइपोकोएगुलेंट प्रभाव पहले से ही पर्याप्त है।

इस सब के कारण अधिक गहन थक्कारोधी चिकित्सा करने की पिछली सिफारिशों में संशोधन हुआ, जिसका मुख्य नुकसान रक्तस्राव का खतरा है और तथ्य यह है कि Coumarin की बड़ी खुराक, आरंभिक चरणउनके उपयोग से सबसे महत्वपूर्ण शारीरिक एंटीकोआगुलंट्स - प्रोटीन सी और एस के रक्त स्तर में स्पष्ट कमी आती है।

INR=24/11=2.21.2=2.6

24 फरवरी, 2003 को प्राप्त शोध परिणामों की अनुमति दी गई। राष्ट्रीय संस्थानअमेरिकी स्वास्थ्य अधिकारियों ने आवर्ती शिरापरक थ्रोम्बोम्बोलिज्म (रोकथाम) को रोकने के लिए बड़े पैमाने पर बहुकेंद्रीय परीक्षण को रोक दिया। एक स्वतंत्र निगरानी समूह ने शिरापरक थ्रोम्बोम्बोलिज्म की रोकथाम में कम खुराक वाले वारफारिन का उच्च लाभ पाया। वारफारिन की चिकित्सीय खुराक एमएचओ - 1.5 से 2.0 थी।

चिकित्सकीय महत्वपूर्ण परिवर्तनवारफारिन की पहली खुराक लेने के बाद रक्त की जमावट क्षमता 8-12 घंटों के बाद दिखाई देती है, अधिकतम प्रभाव 72-96 घंटों के बाद दिखाई देता है, और एकल खुराक की कार्रवाई की अवधि 2 से 5 दिनों तक हो सकती है .

वर्तमान में, पहले आम तौर पर स्वीकृत शुरुआत का उपयोग खुराक लोड हो रहा हैवास्तविक खतरे के कारण ("बढ़ते") वारफारिन की अनुशंसा नहीं की जाती है तेजी से गिरावटएफआईआई (प्रोथ्रोम्बिन) की तुलना में प्राकृतिक एंटीकोआगुलंट्स (प्रोटीन सी और एस) का स्तर, जो "रिवर्स" प्रभाव - थ्रोम्बस गठन का कारण बन सकता है। वारफारिन थेरेपी को 2.5-5 मिलीग्राम की रखरखाव खुराक के साथ शुरू करने की सिफारिश की जाती है। 60 वर्ष से अधिक आयु के रोगियों, एशिया के मूल निवासियों, विशेष रूप से चीनी राष्ट्रीयता के लोगों, खराब गुर्दे और यकृत समारोह, धमनी उच्च रक्तचाप वाले रोगियों के साथ-साथ दवाओं के साथ सहवर्ती चिकित्सा के लिए कम प्रारंभिक खुराक का संकेत दिया जाता है जो वारफारिन के थक्कारोधी प्रभाव को बढ़ाते हैं ( एलोप्यूरिनॉल, एमियोडेरोन, रैनिटिडिन, सिम्वास्टेटिन, एनाबॉलिक स्टेरॉयड, ओमेप्राज़ोल, स्ट्रेप्टोकिनेज, सल्फोनामाइड्स, टिक्लोपिडाइन, थायराइड हार्मोन, क्विनिडाइन)।

हाल के वर्षों में किए गए कई बड़े बहुकेंद्रीय अध्ययनों के विश्लेषण से पता चला है कि एमएचओ को 2.0-3.0 और उससे ऊपर की सीमा में बनाए रखने पर कूमारिन समूह के एंटीकोआगुलंट्स की एंटीथ्रॉम्बोटिक प्रभावशीलता लगभग समान होती है, लेकिन जब एमएचओ >3.5 है, तो रक्तस्रावी जटिलताओं की आवृत्ति और गंभीरता में उल्लेखनीय वृद्धि हुई है (चित्र 3)।

चावल। 3.एमएचओ के स्तर के आधार पर थ्रोम्बोम्बोलिक जटिलताओं और रक्तस्राव की घटनाओं का ग्राफ।

वर्तमान में, नैदानिक ​​​​अभ्यास में वारफारिन का उपयोग करने का संचित अनुभव हमें उपचार के प्रारंभिक चरण में वारफारिन की प्रति दिन 5 मिलीग्राम से अधिक खुराक की सिफारिश करने की अनुमति देता है, जिसमें एमएचओ मूल्य की गतिशीलता के अनुसार आगे की खुराक समायोजन होता है, जो कि अधिकांश में होता है नैदानिक ​​स्थितियों को 2.0-3.0 की सीमा में बनाए रखा जाना चाहिए, और 65 वर्ष से अधिक उम्र के रोगियों में - 1.4 से 2.0 के स्तर पर।

सभी रक्तस्रावी जटिलताएँथक्कारोधी चिकित्सा के साथ विभाजित हैं: न्यूनतम- माइक्रोहेमेटुरिया, खुरदरे कपड़ों के कारण पेटीचिया या खरोंच की उपस्थिति, स्वच्छ धुलाई के दौरान एक वॉशक्लॉथ, रक्तचाप को मापते समय एक कफ; छोटा- आंखों से दिखाई देने वाला रक्तमेह (गुलाबी मूत्र या "मांस के टुकड़े" का रंग), सहज नाक से खून आना, चोट के निशान की उपस्थिति; बड़ा- गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल रक्तस्राव, सीरस गुहाओं में रक्तस्राव (फुस्फुस, पेरीकार्डियम, पेरिटोनियम), रेट्रोपेरिटोनियल और इंट्राक्रानियल रक्तस्राव, रक्त के थक्कों की रिहाई के साथ हेमट्यूरिया और गुर्दे पेट का दर्द. एंटीथ्रॉम्बोटिक थेरेपी पर अमेरिकी सहमति में संक्षेपित व्यापक यादृच्छिक और पूर्वव्यापी अध्ययनों के अनुसार, उचित रूप से स्थापित प्रयोगशाला नियंत्रणवारफारिन के थक्कारोधी प्रभाव के लिए एमएचओ, वारफारिन प्राप्त करने वाले सभी रोगियों में छोटे रक्तस्राव की आवृत्ति 1-2% से अधिक नहीं होती है, और बड़े रक्तस्राव की आवृत्ति 0.1% तक होती है। tk.n गर्भावस्था के पहले तीसरे भाग में, प्रोटीन सी और डेनिया (विशेष रूप से संक्रामक-सेप्टिसीमिया) के कोगुलेंट्स में contraindicated है।

तालिका 2 प्रत्येक रोगी के लिए कुछ प्रारंभिक एमएचओ मूल्यों पर वारफारिन की शुरुआती खुराक को समायोजित करने के लिए एक एल्गोरिदम दिखाती है।

तालिका 2।एमएचओ डेटा के अनुसार वारफारिन खुराक अनुमापन

एईडी के उपयोग के लिए कई मतभेद हैं: गंभीर यकृत क्षति, तीव्र हेपेटाइटिस और यकृत का सिरोसिस (किसी भी एटियलजि का), हाल ही में रक्तस्रावी स्ट्रोक (उपचार शुरू होने से 6 महीने पहले), और हाल ही में गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल रक्तस्राव का इतिहास। हेपरिन के विपरीत, एईडी का उपयोग किसी भी मूल (विशेष रूप से संक्रामक-सेप्टिक) के तीव्र और सूक्ष्म प्रसार वाले इंट्रावास्कुलर जमावट सिंड्रोम (गंभीर सीएचएफ) में नहीं किया जाना चाहिए। इस सिंड्रोम को प्राकृतिक एंटीकोआगुलंट्स प्रोटीन सी और एस ("उपभोग विकृति") के रक्त प्लाज्मा में एकाग्रता स्तर में कमी की विशेषता है, जिसके संश्लेषण को अप्रत्यक्ष एंटीकोआगुलंट्स द्वारा एक साथ अवरुद्ध किया जा सकता है, जो पहले के पाठ्यक्रम को बढ़ा सकता है ( डीआईसी सिंड्रोम का थ्रोम्बोटिक) चरण, में नैदानिक ​​आधारजो माइक्रो सर्कुलेशन का उल्लंघन है।

वारफारिन गर्भावस्था के पहले तीसरे भाग में वर्जित है, क्योंकि यह विकास में शामिल एंजाइमों की नाकाबंदी के माध्यम से खोपड़ी के चेहरे के हिस्से (नाक में डुबकी, चेहरे का चपटा होना, आदि) के दोषों के विकास में योगदान कर सकता है। हड्डी का ऊतकगर्भावस्था की पहली तिमाही में भ्रूण में।

वर्तमान में, फ़्लेबोथ्रोम्बोसिस का उपचार हेपरिन प्रशासन के 4-7 दिनों के साथ शुरू होता है। खतरनाक हाइपोकोएग्यूलेशन के खतरे के बिना, न्यूनतम चिकित्सीय खुराक से शुरू करके, वारफारिन को बंद करने से 3-4 दिन पहले हेपरिन के साथ एक साथ निर्धारित किया जाता है। जब एमएचओ स्तर 2.0-3.0 तक पहुंच जाता है तो हेपरिन बंद कर दिया जाता है।

इष्टतम अवधि निवारक चिकित्सारक्तस्राव के न्यूनतम जोखिम के साथ आवर्ती घनास्त्रता को प्रभावी ढंग से रोकना चाहिए। आवृत्ति अचानक मौतबार-बार होने वाली गहरी शिरा घनास्त्रता और बार-बार होने वाले फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता के कारण, सही एईडी थेरेपी - एमएचओ = 2.0-3.0 के साथ घातक रक्तस्राव की संभावना काफी कम और तुलनीय है। बड़े पैमाने पर फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता वाले मरीज़। सांस की विफलता, गंभीर पोस्टथ्रोम्बोफ्लेबिटिक सिंड्रोम के लिए दीर्घकालिक थक्कारोधी चिकित्सा की आवश्यकता होती है: 3-6 महीने से एक वर्ष तक। इंटरनेशनल सोसाइटी ऑफ थ्रोम्बोसिस और हेमोस्टेसिस की एईडी के उपयोग पर कार्य समिति उन सभी रोगियों के लिए अनिवार्य 3 महीने की एईडी प्रोफिलैक्सिस की सिफारिश करती है, जो तीव्र रोगसूचक थ्रोम्बोसिस से पीड़ित हैं, 2.5 के एमएचओ को बनाए रखते हुए।

इडियोपैथिक थ्रोम्बोसिस के मामलों में प्रोफिलैक्सिस की अवधि 6 महीने तक बढ़ जाती है। इडियोपैथिक थ्रोम्बोसिस वाले कुछ रोगियों को आणविक आनुवंशिक रूप से निर्भर थ्रोम्बोफिलिया की उपस्थिति के लिए अनुसंधान करने की सिफारिश की जाती है: लीडेंग उत्परिवर्तन, प्रोथ्रोम्बिन जीन G20210A, एंटीथ्रोम्बिन III की कमी, प्रोटीन सी और एस, और एंटीफॉस्फोलिपिड एंटीबॉडी की उपस्थिति। प्रोटीन सी और एस की कमी, एपीएस और समयुग्मजी जी20210ए उत्परिवर्तन के मामलों में, प्रोफिलैक्सिस की अवधि 2 साल तक बढ़ा दी जाती है।

प्राइमरी के लिए इस्कीमिक हृदय रोग की रोकथामइसके विकसित होने के अत्यधिक जोखिम वाले रोगियों में ( चयापचयी लक्षण, धमनी का उच्च रक्तचाप, एथेरोजेनिक डिस्लिपोप्रेटिनमिया, मधुमेहद्वितीय प्रकार, अधिक वजनशरीर, धूम्रपान, परिवार के इतिहासआईएचडी) यदि एस्पिरिन के लिए मतभेद हैं, तो वारफारिन (एमएचओ = 1.5) की कम खुराक लेना एक विकल्प हो सकता है। एस्पिरिन के लिए मतभेदों की अनुपस्थिति में, इसके उपयोग को छोटी खुराक (75-80 मिलीग्राम) में वारफारिन (एमएचओ = 1.5) के साथ जोड़ना संभव है। कोरोनरी धमनी रोग के रोगियों में 1.5 से 2.0 के एमएचओ स्तर के साथ वारफारिन का पृथक उपयोग मायोकार्डियल रोधगलन और कोरोनरी मृत्यु के विकास के जोखिम को 18% तक कम कर देता है; जब केवल एस्पिरिन (100 - 150 मिलीग्राम, अवांछनीय प्रभावों को ध्यान में रखते हुए) लिया जाता है रोगियों के समान समूह में, इन संकेतकों में केवल 8% की कमी आती है।

एक बहुकेंद्रीय अध्ययन में, जब एएमआई वाले 999 रोगियों में 28 दिनों के लिए हेपरिन निर्धारित करने के बाद वारफारिन पर स्विच किया गया, तो वारफारिन प्राप्त नहीं करने वाले रोगियों के समूह में मृत्यु दर की तुलना में अस्पताल की मृत्यु दर में 14% की कमी देखी गई। रोग की शुरुआत से 27 दिनों के बाद 37 महीने के फॉलो-अप के अंत तक एएमआई उपचार कार्यक्रम में शामिल वारफारिन ने समग्र मृत्यु दर में 24% की कमी की, आवर्ती एमआई की संख्या में 34% और इस्केमिक स्ट्रोक में 55% की कमी की। जबकि रक्तस्राव की घटना वर्ष में 0.6% दर्ज की गई।

आलिंद फिब्रिलेशन वाले रोगियों में, जिनकी घटना 75 वर्ष से अधिक उम्र के लोगों में 14% तक पहुंच जाती है, 23.5% मामलों में इस्केमिक स्ट्रोक विकसित होते हैं। आलिंद फिब्रिलेशन (या तो दवा या इलेक्ट्रोपल्स थेरेपी) वाले रोगियों में साइनस लय की बहाली 1-3% मामलों में प्रणालीगत टीई के साथ होती है, जो सफल कार्डियोवर्जन के बाद कई दिनों और यहां तक ​​कि हफ्तों तक विकसित हो सकती है, जो वारफारिन के रोगनिरोधी उपयोग को निर्देशित करती है। इन मामलों में, कार्डियोवर्जन से 1 सप्ताह पहले और इसके 4 सप्ताह बाद तक वारफारिन (औसत एमएचओ = 2.5) निर्धारित करने की सिफारिश की जाती है। निवारक उपचाररोगियों के इस समूह में वारफारिन स्ट्रोक और अचानक मृत्यु के जोखिम को क्रमशः 68 और 33% कम कर देता है।

तीव्र रोगियों का इलाज करते समय कोरोनरी सिंड्रोमया प्रत्यक्ष एंटीकोआगुलंट्स के साथ एमआई विकसित करने पर, 3-10% मामलों में, हेपरिन-प्रेरित थ्रोम्बोसाइटोपेनिया विकसित होता है - प्लेटलेट गिनती 100,000 से कम के स्तर तक कम हो जाती है, साथ ही घनास्त्रता के "रिकोशे" पुनरावृत्ति के साथ। इस सिंड्रोम के लिए हेपरिन को तत्काल बंद करने की आवश्यकता होती है, जो 1.5-2.0 के एमएचओ के साथ एंटीकोआगुलेंट थेरेपी (एसीएस या एमआई वाले रोगियों में) को बनाए रखने के लिए वारफारिन को निर्धारित करने की आवश्यकता को निर्धारित करता है, लेकिन इससे अधिक नहीं।

रक्तस्राव सबसे महत्वपूर्ण है और खतरनाक जटिलताएँ AED रोगियों का इलाज करते समय। वारफारिन के उपचार के दौरान सभी रक्तस्राव की वार्षिक घटना 0.9 से 2.7% तक होती है, घातक 0.07 से 0.7% तक होती है, रक्तस्रावी स्ट्रोक सभी रक्तस्राव का 2% होता है।

उपचार के पहले महीने आमतौर पर वारफारिन की खुराक का चयन करते समय जमावट के स्तर की अस्थिरता के कारण रक्तस्राव (3% तक) के जोखिम से जुड़े होते हैं। रक्तस्राव के जोखिम कारकों का आकलन करते समय, निम्नलिखित बिंदुओं पर विचार किया जाना चाहिए:

• 75 वर्ष से अधिक आयु;
• गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल रक्तस्राव का इतिहास;
• धमनी उच्च रक्तचाप (डायस्टोलिक रक्तचाप > 110 mmHg);
• गुर्दे और यकृत की विफलता;
• सेरेब्रोवास्कुलर रोग;
• घातक ट्यूमर;
• शराबखोरी;
• संयुक्त रूप से लिए गए एंटीकोआगुलंट्स और एंटीप्लेटलेट एजेंट (एस्पिरिन 300 मिलीग्राम प्रति दिन, कम आणविक भार हेपरिन, प्लेटलेट रिसेप्टर अवरोधक)।

यदि वारफारिन थेरेपी के दौरान रक्तस्राव होता है, तो इसकी गंभीरता की डिग्री का आकलन करना, एमएचओ का तत्काल निर्धारण करना और दवा लेने और अन्य दवाएं लेने के नियम को स्पष्ट करना आवश्यक है।

रक्तस्राव के बिना उच्च एमएचओ स्तर (5.0-9.0) पर, आपको दवा की 1-2 खुराक छोड़ देनी चाहिए, एमएचओ की निगरानी करनी चाहिए और चिकित्सीय एमएचओ मूल्यों तक पहुंचने पर चिकित्सा फिर से शुरू करनी चाहिए। यदि "छोटे" रक्तस्राव होते हैं, तो ऊपर वर्णित रणनीति में विटामिन K1 को 1.0 से 2.5 मिलीग्राम तक जोड़ा जाना चाहिए। यदि तत्काल सुधार आवश्यक है नैदानिक ​​अभिव्यक्तियाँरक्तस्राव हो, तो विटामिन K1 की खुराक 4 मिलीग्राम तक बढ़ा देनी चाहिए।

पर चिकत्सीय संकेतवारफारिन लेते समय "मध्यम" या "बड़े" रक्तस्राव, दवा को पूरी तरह से बंद कर देना चाहिए, विटामिन K1 का अंतःशिरा प्रशासन - 5.0-10 मिलीग्राम (यदि आवश्यक हो, तो इसे दोहराएं) कारकों II, IX, X या ताजा के सांद्रता के अंतःशिरा प्रशासन के साथ गणना से जमे हुए प्लाज्मा 15 मिलीलीटर/किग्रा.

इस प्रकार, अप्रत्यक्ष थक्का-रोधी प्राथमिक और प्रथम-पंक्ति दवाएं हैं द्वितीयक रोकथाम"शिरापरक थ्रोम्बेम्बोलिज्म" सिंड्रोम की लंबे समय तक रोकथाम और उपचार के साथ, बार-बार होने वाले रोधगलन की पुनरावृत्ति या विकास। वर्तमान में, विटामिन K (हाइपोकोएगुलेंट प्रभाव) पर विरोधी प्रभाव वाली दवाओं के समूह में, तेजी से कार्रवाई, अपेक्षाकृत कम संचय और न्यूनतम साइड इफेक्ट के साथ वारफारिन द्वारा अग्रणी स्थान पर कब्जा कर लिया गया है। हाइपोकोएग्यूलेशन के चिकित्सीय स्तर की निगरानी एमएचओ डेटा (इष्टतम स्तर = 2.0-3.0) के अनुसार की जानी चाहिए, जो अलग-अलग नैदानिक ​​​​गंभीरता के रक्तस्राव के रूप में जटिलताओं से बचने के लिए एईडी दवा की खुराक की तुलनीयता और पर्याप्त चयन सुनिश्चित करता है।

हृद्पेशीय रोधगलन। पूर्वाह्न। शिलोव

एंटीकोआगुलंट्स दवाओं का एक समूह है जो रक्त के थक्के को रोकता है और फाइब्रिन के गठन को कम करके रक्त के थक्कों को रोकता है।

एंटीकोआगुलंट्स कुछ पदार्थों के जैवसंश्लेषण को प्रभावित करते हैं जो थक्के बनने की प्रक्रिया को रोकते हैं और रक्त की चिपचिपाहट को बदलते हैं।

चिकित्सा में, आधुनिक एंटीकोआगुलंट्स का उपयोग निवारक और चिकित्सीय उद्देश्यों के लिए किया जाता है। उन्हें अंदर छोड़ दिया जाता है अलग - अलग रूप: मलहम, टैबलेट या इंजेक्शन समाधान के रूप में।

केवल एक विशेषज्ञ ही सही दवाएं चुन सकता है और उनकी खुराक का चयन कर सकता है।

अनुचित तरीके से दी गई थेरेपी शरीर को नुकसान पहुंचा सकती है और गंभीर परिणाम पैदा कर सकती है।

उच्च मृत्यु दर के कारण हृदय रोगइसे रक्त के थक्कों के बनने से समझाया गया है: हृदय संबंधी विकृति से मरने वाले लगभग आधे लोगों में घनास्त्रता का पता चला था।

शिरापरक घनास्त्रता और फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता विकलांगता और मृत्यु दर के सबसे आम कारण हैं। इसलिए, हृदय रोग विशेषज्ञ संवहनी और हृदय रोगों का पता चलने के तुरंत बाद एंटीकोआगुलंट्स का उपयोग शुरू करने की सलाह देते हैं।

इनका प्रारंभिक उपयोग गठन और वृद्धि को रोकने में मदद करता है खून का थक्का, रक्त वाहिकाओं में रुकावट।

अधिकांश एंटीकोआगुलंट्स रक्त के थक्के पर नहीं, बल्कि रक्त जमावट प्रणाली पर कार्य करते हैं।

परिवर्तनों की एक श्रृंखला के बाद, प्लाज्मा क्लॉटिंग कारकों को दबा दिया जाता है और थ्रोम्बिन का उत्पादन किया जाता है, फाइब्रिन धागे बनाने के लिए आवश्यक एक एंजाइम जो थ्रोम्बोटिक थक्का बनाता है। परिणामस्वरूप, थ्रोम्बस का निर्माण धीमा हो जाता है।

थक्कारोधी का उपयोग

एंटीकोआगुलंट्स के लिए संकेत दिया गया है:

थक्कारोधी के अंतर्विरोध और दुष्प्रभाव

निम्नलिखित बीमारियों से पीड़ित लोगों के लिए एंटीकोआगुलंट्स का उपयोग वर्जित है:

• रक्तस्रावी बवासीर;
• ग्रहणी और पेट का पेप्टिक अल्सर;
• गुर्दे और जिगर की विफलता;
• लिवर फाइब्रोसिस और क्रोनिक हेपेटाइटिस;
• थ्रोम्बोसाइटोपेनिक पुरपुरा;
• यूरोलिथियासिस रोग;
• विटामिन सी और के की कमी;
• कैवर्नस फुफ्फुसीय तपेदिक;
• पेरिकार्डिटिस और एंडोकार्डिटिस;
• प्राणघातक सूजन;
• रक्तस्रावी अग्नाशयशोथ;
• इंट्रासेरेब्रल एन्यूरिज्म;
• उच्च रक्तचाप के साथ रोधगलन;
• ल्यूकेमिया;
• क्रोहन रोग;
• शराबखोरी;
• रक्तस्रावी रेटिनोपैथी.

मासिक धर्म, गर्भावस्था, स्तनपान के दौरान, प्रारंभिक प्रसवोत्तर अवधि में, या बुजुर्गों में एंटीकोआगुलंट्स नहीं लिया जाना चाहिए।

साइड इफेक्ट्स में शामिल हैं: नशा और अपच, नेक्रोसिस, एलर्जी, दाने, त्वचा की खुजली, ऑस्टियोपोरोसिस, गुर्दे की शिथिलता, खालित्य के लक्षण।

चिकित्सा की जटिलताएँ - आंतरिक अंगों से रक्तस्राव:

• नासॉफरीनक्स;
• आंतें;
• पेट;
• जोड़ों और मांसपेशियों में रक्तस्राव;
• पेशाब में खून का आना.

विकास को रोकने के लिए खतरनाक परिणाम, रोगी की स्थिति की निगरानी करना और रक्त गणना की निगरानी करना आवश्यक है।

प्राकृतिक थक्कारोधी

वे पैथोलॉजिकल और फिजियोलॉजिकल हो सकते हैं। कुछ रोगों में रक्त में पैथोलॉजिकल रोग प्रकट हो जाते हैं। फिजियोलॉजिकल सामान्यतः प्लाज्मा में पाए जाते हैं।

फिजियोलॉजिकल एंटीकोआगुलंट्स को प्राथमिक और माध्यमिक में विभाजित किया गया है।पूर्व शरीर द्वारा स्वतंत्र रूप से संश्लेषित होते हैं और लगातार रक्त में मौजूद रहते हैं। द्वितीयक तब प्रकट होते हैं जब फ़ाइब्रिन के निर्माण और विघटन के दौरान जमावट कारक टूट जाते हैं।

प्राथमिक प्राकृतिक थक्कारोधी

वर्गीकरण:

• एंटीथ्रोम्बिन;
• एंटीथ्रोम्बोप्लास्टिन;
• फ़ाइब्रिन स्व-संयोजन के अवरोधक।

जब रक्त में प्राथमिक शारीरिक थक्कारोधी का स्तर कम हो जाता है, तो घनास्त्रता का खतरा प्रकट होता है।

पदार्थों के इस समूह में निम्नलिखित सूची शामिल है:

माध्यमिक शारीरिक थक्कारोधी

रक्त का थक्का जमने की प्रक्रिया के दौरान बनता है। वे तब भी प्रकट होते हैं जब थक्के जमने वाले कारक टूट जाते हैं और फाइब्रिन के थक्के घुल जाते हैं।

माध्यमिक थक्कारोधी - वे क्या हैं:

• एंटीथ्रोम्बिन I, IX;
• फाइब्रिनोपेप्टाइड्स;
• एंटीथ्रोम्बोप्लास्टिन;
• पीडीएफ उत्पाद;
• मेटाफैक्टर्स Va, XIa।

पैथोलॉजिकल एंटीकोआगुलंट्स

कई बीमारियों के विकास के साथ, मजबूत प्रतिरक्षा जमावट अवरोधक, जो ल्यूपस एंटीकोआगुलेंट जैसे विशिष्ट एंटीबॉडी होते हैं, प्लाज्मा में जमा हो सकते हैं।

ये एंटीबॉडी एक निश्चित कारक का संकेत देते हैं; इन्हें रक्त के थक्के जमने की अभिव्यक्तियों से निपटने के लिए उत्पादित किया जा सकता है, हालांकि, आंकड़ों के अनुसार, ये कारक VII, IX के अवरोधक हैं।

कभी-कभी, कई ऑटोइम्यून प्रक्रियाओं के दौरान, एंटीथ्रोम्बिन या निरोधात्मक प्रभाव वाले पैथोलॉजिकल प्रोटीन रक्त और पैराप्रोटीनीमिया में जमा हो सकते हैं।

थक्कारोधी की क्रिया का तंत्र

ये ऐसी दवाएं हैं जो रक्त के थक्के जमने को प्रभावित करती हैं और रक्त का थक्का बनने के जोखिम को कम करने के लिए उपयोग की जाती हैं।

अंगों या रक्त वाहिकाओं में रुकावटों के निर्माण के कारण, निम्नलिखित विकसित हो सकते हैं:

• अंगों का गैंग्रीन;
• इस्कीमिक आघात;
• थ्रोम्बोफ्लिबिटिस;
• कार्डिएक इस्किमिया;
• रक्त वाहिकाओं की सूजन;
• एथेरोस्क्लेरोसिस।

क्रिया के तंत्र के अनुसार, एंटीकोआगुलंट्स को प्रत्यक्ष/अप्रत्यक्ष कार्रवाई वाली दवाओं में विभाजित किया जाता है:

"प्रत्यक्ष"

वे सीधे थ्रोम्बिन पर कार्य करते हैं, जिससे इसकी गतिविधि कम हो जाती है। ये दवाएं प्रोथ्रोम्बिन निष्क्रियकर्ता, थ्रोम्बिन अवरोधक हैं और थ्रोम्बस गठन को रोकती हैं। आंतरिक रक्तस्राव को रोकने के लिए, जमावट प्रणाली के मापदंडों की निगरानी करना आवश्यक है।

प्रत्यक्ष एंटीकोआगुलंट्स तेजी से शरीर में प्रवेश करते हैं, जठरांत्र संबंधी मार्ग में अवशोषित होते हैं और यकृत तक पहुंचते हैं, जिससे इसका कारण बनता है उपचारात्मक प्रभावऔर मूत्र में उत्सर्जित होते हैं।

इन्हें निम्नलिखित समूहों में विभाजित किया गया है:

• हेपरिन्स;
• कम आणविक भार हेपरिन;
• हिरुदीन;
• सोडियम हाइड्रोजन साइट्रेट;
• लेपिरुडिन, डानापैरॉइड।

हेपरिन

सबसे आम एंटी-क्लॉटिंग एजेंट हेपरिन है। यह एक सीधा असर करने वाली थक्कारोधी दवा है।

इसे अंतःशिरा, इंट्रामस्क्युलर और चमड़े के नीचे प्रशासित किया जाता है, और स्थानीय उपचार के रूप में मरहम के रूप में भी इसका उपयोग किया जाता है।

हेपरिन में शामिल हैं:

• एड्रेपेरिन;
• नाद्रोपेरिन सोडियम;
• Parnaparin;
• डेल्टेपैरिन;
• टिनज़ापैरिन;
• एनोक्सापारिन;
• रेविपैरिन।

स्थानीय एंटीथ्रॉम्बोटिक दवाएं बहुत कम हैं उच्च दक्षताऔर ऊतक में हल्की पारगम्यता। बवासीर, वैरिकाज़ नसों और खरोंच के इलाज के लिए उपयोग किया जाता है।

हेपरिन के साथ निम्नलिखित दवाओं का सबसे अधिक उपयोग किया जाता है:

चमड़े के नीचे के लिए हेपरिन और अंतःशिरा प्रशासन– दवाएं जो थक्के को कम करती हैं, जिन्हें व्यक्तिगत रूप से चुना जाता है और उपचार प्रक्रिया के दौरान एक दूसरे द्वारा प्रतिस्थापित नहीं किया जाता है, क्योंकि वे कार्रवाई में समकक्ष नहीं होते हैं।

इन दवाओं की गतिविधि लगभग 3 घंटे के बाद अधिकतम तक पहुंच जाती है, और कार्रवाई की अवधि एक दिन है। ये हेपरिन थ्रोम्बिन को अवरुद्ध करते हैं, प्लाज्मा और ऊतक कारकों की गतिविधि को कम करते हैं, फाइब्रिन धागे के गठन को रोकते हैं और प्लेटलेट एकत्रीकरण को रोकते हैं।

एनजाइना पेक्टोरिस, दिल का दौरा, फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता और गहरी शिरा घनास्त्रता के उपचार के लिए, डेल्टापैरिन, एनोक्सापारिन, नेड्रोपेरिन आमतौर पर निर्धारित किए जाते हैं।

घनास्त्रता और थ्रोम्बोम्बोलिज़्म को रोकने के लिए, रेविपेरिन और हेपरिन निर्धारित हैं।

सोडियम हाइड्रोजन साइट्रेट

इस थक्कारोधी का उपयोग प्रयोगशाला अभ्यास में किया जाता है। रक्त का थक्का जमने से रोकने के लिए इसे टेस्ट ट्यूब में डाला जाता है। इसका उपयोग रक्त और उसके घटकों के संरक्षण के लिए किया जाता है।

"अप्रत्यक्ष"

वे जमावट प्रणाली के साइड एंजाइमों के जैवसंश्लेषण को प्रभावित करते हैं। वे थ्रोम्बिन की गतिविधि को दबाते नहीं हैं, बल्कि इसे पूरी तरह से नष्ट कर देते हैं।

थक्कारोधी प्रभाव के अलावा, इस समूह की दवाएं चिकनी मांसपेशियों पर आराम प्रभाव डालती हैं, मायोकार्डियम में रक्त की आपूर्ति को उत्तेजित करती हैं, शरीर से यूरेट्स को हटाती हैं और हाइपोकोलेस्ट्रोलेमिक प्रभाव डालती हैं।

"अप्रत्यक्ष" एंटीकोआगुलंट्स घनास्त्रता के उपचार और रोकथाम के लिए निर्धारित हैं। इनका उपयोग विशेष रूप से आंतरिक रूप से किया जाता है। टैबलेट फॉर्म का उपयोग आउट पेशेंट सेटिंग में लंबे समय तक किया जाता है। अचानक वापसी से प्रोथ्रोम्बिन और थ्रोम्बोसिस में वृद्धि होती है।

इसमे शामिल है:

"अप्रत्यक्ष" दवाओं में शामिल हैं:

• नियोडिकौमारिन;
• वारफारिन;
• एसेनोकोउमारोल.

वारफारिन (थ्रोम्बिन अवरोधक) यकृत और गुर्दे की कुछ बीमारियों, थ्रोम्बोसाइटोपेनिया, रक्तस्राव और तीव्र रक्तस्राव की प्रवृत्ति के साथ, गर्भावस्था के दौरान, प्रसारित इंट्रावास्कुलर जमावट सिंड्रोम, प्रोटीन एस और सी की जन्मजात कमी, लैक्टेज की कमी के मामले में नहीं लिया जाना चाहिए। , यदि ग्लूकोज और गैलेक्टोज का अवशोषण बिगड़ा हुआ है।

साइड इफेक्ट्स में मतली, उल्टी, पेट दर्द, दस्त, रक्तस्राव, नेफ्रैटिस, खालित्य शामिल हैं। यूरोलिथियासिस रोग, एलर्जी। खुजली, त्वचा पर लाल चकत्ते, वास्कुलिटिस, एक्जिमा हो सकता है।

वारफारिन का मुख्य नुकसान है बढ़ा हुआ खतरारक्तस्राव का विकास (नाक, जठरांत्र और अन्य)।

नई पीढ़ी के मौखिक थक्का-रोधी (एनओएसी)

एंटीकोआगुलंट्स आवश्यक दवाएं हैं जिनका उपयोग कई विकृति के उपचार में किया जाता है, जैसे थ्रोम्बोसिस, अतालता, दिल का दौरा, इस्किमिया और अन्य।

तथापि दवाएंजो कारगर साबित हुए हैं, उनके कई दुष्प्रभाव भी हैं. विकास जारी है, और नए एंटीकोआगुलंट कभी-कभी बाजार में दिखाई देते हैं।

वैज्ञानिक विकास के लिए प्रयासरत हैं सार्वभौमिक उपचार, पर प्रभावी विभिन्न रोग. उत्पाद उन बच्चों और रोगियों के लिए विकसित किए जा रहे हैं जिनके लिए वे वर्जित हैं।

नई पीढ़ी के रक्त को पतला करने वाली दवाओं के निम्नलिखित फायदे हैं:

• दवा का असर जल्दी आता है और चला जाता है;
• जब लिया जाता है, तो रक्तस्राव का खतरा कम हो जाता है;
• दवाएँ उन रोगियों के लिए संकेतित हैं जो वारफारिन नहीं ले सकते हैं;
• थ्रोम्बिन-बाइंडिंग फैक्टर और थ्रोम्बिन का निषेध प्रतिवर्ती है;
• खाए गए भोजन के साथ-साथ अन्य दवाओं का प्रभाव भी कम हो जाता है।

हालाँकि, नई दवाओं के नुकसान भी हैं:

• नियमित रूप से लिया जाना चाहिए, जबकि पुरानी दवाओं को उनके लंबे समय तक चलने वाले प्रभाव के कारण छोड़ा जा सकता है;
• बहुत सारे परीक्षण;
• कुछ रोगियों द्वारा असहिष्णुता जो बिना किसी दुष्प्रभाव के पुरानी गोलियाँ ले सकते हैं;
• जठरांत्र संबंधी मार्ग में रक्तस्राव का खतरा।

नई पीढ़ी की दवाओं की सूची छोटी है।

नई दवाएं रिवेरोक्साबैन, एपिक्सेबैन और डाबीगेट्रान के मामले में एक विकल्प हो सकती हैं दिल की अनियमित धड़कन. उनका लाभ यह है कि उपयोग के दौरान लगातार रक्त दान करने की आवश्यकता नहीं होती है, और वे अन्य दवाओं के साथ परस्पर क्रिया नहीं करते हैं।

हालाँकि, NOAC किसी भी समय के लिए उतने ही प्रभावी हैं भारी जोखिमरक्तस्राव की घटना.

एंटीप्लेटलेट एजेंट

वे रक्त को पतला करने में भी मदद करते हैं, लेकिन उनकी क्रिया का एक अलग तंत्र होता है: एंटीप्लेटलेट एजेंट प्लेटलेट्स को एक साथ चिपकने से रोकते हैं। वे एंटीकोआगुलंट्स के प्रभाव को बढ़ाने के लिए निर्धारित हैं। इसके अलावा, उनमें वासोडिलेटर और एंटीस्पास्मोडिक प्रभाव होता है।

सबसे प्रसिद्ध एंटीप्लेटलेट एजेंट:

• एस्पिरिन सबसे आम एंटीप्लेटलेट एजेंट है। एक कारगर उपाय, रक्त को पतला करता है, रक्त वाहिकाओं को फैलाता है और थ्रोम्बस के गठन को रोकता है;
• टिरोफिबैन - प्लेटलेट आसंजन में हस्तक्षेप करता है;
• इप्टिफ़िबाटाइटिस - प्लेटलेट एकत्रीकरण को रोकता है;
• डिपिरिडामोल एक वैसोडिलेटर है;
• टिक्लोपिडाइन - दिल के दौरे, कार्डियक इस्किमिया और घनास्त्रता की रोकथाम के लिए उपयोग किया जाता है।

नई पीढ़ी में टिकाग्रेलर पदार्थ के साथ ब्रिलिंट भी शामिल है। यह P2Y रिसेप्टर का एक प्रतिवर्ती विरोधी है।

निष्कर्ष

हृदय और रक्त वाहिकाओं की विकृति के उपचार में एंटीकोआगुलंट्स अपरिहार्य दवाएं हैं। उन्हें अकेले नहीं लिया जा सकता.

एंटीकोआगुलंट्स के कई दुष्प्रभाव और मतभेद हैं, और अनियंत्रित उपयोग से रक्तस्राव हो सकता है, जिसमें छिपा हुआ रक्तस्राव भी शामिल है। खुराक का निर्धारण और गणना उपस्थित चिकित्सक द्वारा की जाती है, जो हर चीज को ध्यान में रख सकता है संभावित जोखिमऔर रोग के पाठ्यक्रम की विशेषताएं।

उपचार के दौरान नियमित प्रयोगशाला निगरानी की आवश्यकता होती है।

यह बहुत महत्वपूर्ण है कि एंटीकोआगुलंट्स और एंटीप्लेटलेट एजेंटों को थ्रोम्बोलाइटिक एजेंटों के साथ भ्रमित न करें। अंतर यह है कि एंटीकोआगुलंट्स रक्त के थक्के को नष्ट नहीं करते हैं, बल्कि केवल इसके विकास को धीमा या रोकते हैं।