Центр лечения миомы матки. Многопрофильный медицинский центр: гинекология в частной гинекологической клинике

Мне 40 лет, было две беременности, сейчас обнаружили миому матки 6 см. Врач сказал, что можно удалить матку, так как я больше не планирую рожать детей. Назначен день операции, а я не знаю, что удалить: миому или матку. Боюсь . Почитав отзывы, операция по удалению матки провоцирует раннее старение, сбой гормонального цикла, прибавку в весе и т.д. Подскажите, что лучше и как быть. Заранее огромное спасибо.

(Скрыть )

Удаление матки не влечет за собой раннего старения и описанных Вами изменений - за все это в ответе яичники. При миоме матки обычно яичники не удаляют, поэтому таких последствий не бывает. Ненужных органов не бывает, поэтому при единичных миоматозных узлах мы всегда стараемся сохранить матку и удалить только миому, причем лапароскопически. Однако миома матки склонна к рецидивам, поэтому действительно нужно взвесить все «за и против», чтобы потом не пришлось делать повторную операцию, особенно если Вы больше не планируете рожать. Миома - доброкачественная опухоль, поэтому Вы имеете право выбора объеме операции, а наша задача- предложить Вам разные варианты с их преимуществами и недостатками. Приходите на прием в наш . Буду рада Вам помочь!

(Скрыть )

Здравствуйте! Мне 43 года, рост 165 см, вес 62 кг, беременностей не было. Первый миоматозный узел, который на широком основании, появился в 30 лет (14 лет назад), последний узел 4 года назад, с тех пор увеличиваются в размерах приблизительно по 0,3-0,5 см в год. Месячные 4 дня, нормальные, без сгустков, затем перерыв сутки и еще полдня жидких кровянистых выделений, как вода. Перед началом месячных есть небольшие коричневые выделения по типу мазни (день-два). Гормональных препаратов никогда не назначали, только динамическое наблюдение. Меня интересует необходимость миомэктомии и возможность проведения лапароскопической миомэктомии или можно продолжать наблюдать, то до какого размера узлов.

(Скрыть )

Учитывая множественный характер и наличие 2 узлов по 6 см в диаметре, Вам показано оперативное лечение. Лапароскопию выполнить можно, но нужно обстоятельно обсудить объем операции. Если Вы планируете беременность, то тогда, конечно, только миомэктомия - через 4-6 месяцев можно планировать зачатие. Если беременность не планируется вообще, возможно правильнее рассмотреть вопрос радикальной операции. Приходите на прием в . Буду рада Вам помочь!

(Скрыть )

Мне 32 года. Первые роды были 3 года назад, через кесарево сечение. Сейчас планируем второго ребенка. Результат УЗИ: беременность 6 недель, стремительно растущая , над внутренним зевом неоднородное содержимое - гематома. В итоге - выскабливание. Юлия Владимировна, оперироваться хотелось бы у Вас. Как оптимально спланировать визит к Вам, т.к. живем не в Москве? Надо ли ждать начала менструации (так советуют доктора) и только тогда записываться на прием? Раньше цикл был регулярный, а после выскабливания, как говорит доктор, можно ждать и полтора - два месяца.

Раздел медицинской науки, который изучает различные заболевания женских репродуктивных органов, называется гинекология. Миома развивается у женщин детородного возраста. Узнав о заболевании, женщины сразу же начинают паниковать.

Обращаем ваше внимание, что данный текст готовился без поддержки нашего .

Они наслышаны, что гинекологи при миоме удаляют матку. Мы советуем вам успокоиться и обратиться к нам и организуют лечение в ведущих . Мы постоянно будем с вами на связи. У вас всегда есть возможность получить .

Гинекология при миоме тесно переплетается с акушерством. У женщин, страдающих миомой матки, часто развивается бесплодие. Беременность и роды в большинстве случаев протекают с осложнениями. Вначале миома клинически может протекать бессимптомно. Затем с увеличением миоматозных узлов у пациенток нарушается менструальный цикл, месячные становятся обильными и продолжительными, появляются боли в животе. Гинеколог при миоме матки проводит обследование и назначает лечение. В наших клиниках врачи при миоме делают эмболизацию маточных артерий.

Это инновационная процедура, которая выполняется под местной анестезией. Она безопасна и безболезненна. Пациентка находится в центре лечения миомы не больше одного дня. На второй день она может приступать к выполнению профессиональных обязанностей.

Причины миомы матки

Развитие миомы может происходить под влиянием различных факторов. В течение продолжительного времени гинекологи считали, что миома – это доброкачественное образование. Болезнь развивается вследствие нарушения содержания и соотношения гормонов в женском организме, что проявляется повышением выработки эстрогенов. Провоцировать быстрый рост опухоли может приём противозачаточных препаратов, которые содержат большое количество эстрогенов.

В настоящее время учёные установили, что миома матки похожа на опухоль, но ею не является. Миоматозные узлы развиваются в ответ на воздействие травмирующих матку факторов. Основным из них является менструация. Во время месячных клетки мышечного слоя матки меняют структуру. Они готовятся к предстоящей беременности. Если зачатие не происходит, клетки миометрия возвращаются к исходному состоянию. В некоторых клетках миометрия изменения сохраняются. Во время последующей менструации они начинают быстро увеличиваться в размерах и делиться. Развивается миоматозный узел.

Поскольку миома не является опухолью, она не может преобразоваться в рак. Наши гинекологи придерживаются мнения, что операция удаления матки при миоме в большинстве случаев выполняется без наличия показаний. Врачи проявляют необоснованную онкологическую предрасположенность и лишают женщину детородного органа. В наших кликах гинекологи при миоме матку не удаляют. Эмболизация маточных артерий позволяет не только сохранить пациентке женский репродуктивный орган, но и излечить её от миомы.

Прогрессирование миомы может происходить под воздействием провоцирующих факторов:

• Тяжёлой беременности и родов;
• Хирургических вмешательств на матке;
• Абортов;
• Прогрессирования аденомиоза;
• Воспалительных процессов в маточных трубах и яичниках.

Факторами, провоцирующими рост миомы, является отсутствие беременности у пациенток после 35 лет, ожирение или избыточная масса тела, генетическая предрасположенность. Как считают гинекологи, миома развивается при наличии заболеваний иммунной и эндокринной систем, отсутствии гармонии интимной жизни, неподвижном образе жизни.

Виды миомы

В зависимости от дифференцировки клеток гинекологи различают следующие виды миомы:

• Обычная миома (зрелая доброкачественная опухоль);
• «Причудливая» миома;
• Клеточная миома;
• Эпителиоидная миома (лейомиобластома);
• «Метастазирующая» миома» (внутрисосудистый лейомиоматоз (имеет все черты доброкачественного новообразования, но при этом обладает способностью рецидивировать и распространяться в сосудистые щели);
• Пролиферирующая миома (растёт медленно);
• Малигнизирующаяся миома – имеет признаки предсаркомы.

Иногда миома бывает одиночной (в миометрии образуется 1 узел). При множественной миоме врачи выявляют в матке несколько миоматозных образований. В зависимости от расположения узлов различают интрамуральную, или межмышечную, субмукозную, или подслизистую, и субсерозную, или подбрюшинную, миому.

В зависимости от степени деформации полости матки гинекологи-эндоскописты выделяют следующие типы субмукозных миом:

• 0 тип – узел полностью локализуется под слизистой оболочкой и не прорастает в мышечный слой матки;
• І тип – в миометрий проникает менее 50% узла;
• ІІ тип – более половины образования прорастает в мышечный слой матки;
• ІІІ тип – характеризуется отсутствием слоя миометрия между тканями узла миомы и эндометрием.

Субсерозная миома 0 типа характеризуется наличием узла на ножке, полностью расположенного в брюшной полости. При первом типе подбрюшинной миомы менее половины узла прорастает в миометрий, при этом образование преимущественно находится в брюшной полости. Для второго типа субсерозных миом характерно расположение 50% миоматозного узла в стенке органа.

По отношению к оси матки гинекологи выделяют корпоральную миому (узел определяется в теле матки), шеечную (образование растёт во влагалище) и перешеечную опухоль, провоцирующую развитие болевого синдрома, нарушение акта дефекации и мочеиспускания. К атипичным формам заболевания относится предшеечная, позадишеечная, забрюшинная, надбрюшинная, межсвязочная и парацервикальная миома.

В зависимости от размеров миоматозных узлов гинекологи различают следующие виды миомы:

• Малое новообразование – размер опухоли не превышает 1,5-2 см;
• Средняя миома – объём узла варьирует от 4 до 6 см;
• Крупные образования, диаметром свыше 6 см.

Миома может быть бессимптомной и симптомной, неосложнённой и осложнённой.

Диагностика миомы

Гинекологи клиник, с которыми мы сотрудничаем, выявляют миому при помощи современных методов диагностики:

• Гинекологического обследования;
• Ультразвукового исследования трансбрюшинным или вагинальным датчиком;
• Гистероскопии;
• Зондирования матки;
• Сальпингографии;
• Диагностической лапароскопии.

Большинство бессимптомных миом выявляют во время ультразвукового исследования. Метод позволяет определить количество, локализацию, размер и структуры миоматозных узлов. Во время гистероскопии гинеколог при миоме производит осмотр слизистой оболочки, определяет степень деформации полости матки. Выполняют биопсию подозрительных участков эндометрия. Диагностическая лапароскопия необходима для дифференциальной диагностики субсерозных миом с другими объёмными образованиями брюшной полости. С помощью магнитно-резонансной томографии врач устанавливает структуру миоматозного образование, состояние расположенных поблизости с маткой тканей и органов.

Современные подходы к консервативному лечению миомы матки

В настоящее время для лечения миомы гинекологи применяют консервативную терапию, хирургические операции и эмболизацию маточных артерий. Лекарственные препараты уменьшают симптомы заболевания, но не излечивают от миомы. Наши гинекологи при миоме матки выполняют эмболизацию маточных артерий. В течение 2-6 месяцев после процедуры миоматозные узлы наполовину уменьшаются в размерах, а спустя год структура и форма матки полностью восстанавливается.

Препараты прогестерона, низкодозированные комбинированные оральные контрацептивы назначают при обильных менструальных кровотечениях, вызванных миомой. Препараты уменьшают выраженность симптомов заболевания, на время останавливают рост небольших узлов, размеры которых не превышают 2см. В качестве самостоятельного метода лечения миомы они неэффективны. Эмболизация маточных артерий не требует дополнительного применения лекарственных препаратов.

Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона обладают способностью приостанавливать рост миомы и даже несколько уменьшать её за счёт изменения гормонального фона, характерного для менопаузы. После завершения курса терапии рост миоматозных образований возобновляется с большей интенсивностью. При длительном приёме этих препаратов развивается остеопороз. После эмболизации маточных артерий зачатки миомы исчезают, новые узлы не растут.

Оперативные вмешательства при миоме матки

Большинство гинекологов при миоме выполняют гистерэктомию – операцию по удалению матки. Оперативное вмешательство может выполняться открытым или лапароскопическим доступом, через проколы на передней брюшной стенке. После операции женщине необходимо 8-10 дней находиться в гинекологическом отделении больницы. После гистерэктомии возникает постгистерэктомический синдром – нарушение гормонального фона, психоэмоциональной сферы и вегетососудистой регуляции, характерное для менопаузы. У пациенток нарушается обмен веществ, повышается риск развития ишемической болезни сердца, атеросклероза, инсультов и инфарктов. Гистерэктомия может спровоцировать развитие рака молочной железы. Гинекологи наших клиник считают, что показания к удалению матки при миоме необоснованно расширены. Мы предпочитаем при миоме выполнять эмболизацию маточных артерий. Процедура позволяет не только сохранить матку, но и восстановить репродуктивную функцию женщины. Она не ускоряет наступление климакса.

Альтернативным методом хирургического лечения миомы матки является консервативная миомэктомия (иссечение миоматозных узлов). После операции у пациентки сохраняется матка и способность к деторождению, поскольку удаляются только миоматозные образования, а не сам орган. Преимуществом миомэктомии является её относительная безопасность, малая травматичность. Но миомэктомию не всегда можно выполнить. Невозможно удалить все образования при множественной миоме. В ходе операции может возникнуть кровотечение, которое требует удаления матки. У 30 % пациентов после оперативного вмешательства миомы возникают повторно. После миомэктомии остаются рубцы на матке и образуются спайки в брюшной полости, которые могут вызывать бесплодие или значительно осложнить течение беременности.

Эти недостатки отсутствуют у эмболизации маточных артерий. В ходе процедуры кровопотеря минимальная. После эмболизации не развивается спаечного процесса в брюшной полости и не образуются рубцы на стенке матки. У женщин беременность и роды протекают без осложнений. При множественной миоме в нашей клинике вначале эндоваскулярный хирург выполняет эмболизацию, а после уменьшения размеров миомы гинекологи удаляют лапароскопическим методом оставшиеся узлы в технически более выгодных условиях.

Эмболизация маточных артерий

Гинекологи наших клиник при миоме матки делают эмболизацию маточных артерий. Это малоинвазивная процедура, которую выполняют под местным обезболиванием. Через прокол артерии на бедре эндоваскулярный хирург вводит в маточные артерии эмболизирующее вещество. После попадания его частичек в сосуды, питающие миому, в них полностью прекращается кровоток. На кровоток по сосудам здорового миометрия эмболизация не оказывает никакого воздействия.

После прекращения кровоснабжения мышечные клетки, из которых состоит миома, гибнут. В течение нескольких недель они замещаются соединительной тканью. Миоматозные узлы уменьшаются в размерах и полностью исчезают, а симптомы миомы проходят.

Список литературы

• Липский А. А.,. Гинекология // Энциклопедический словарь Брокгауза и Ефрона: в 86 т. (82 т. и 4 доп.). - СПб. 1890-1907.
• Бодяжина, В. И. Учебник гинекологии / В.И. Бодяжина, К.Н. Жмакин. - М.: Государственное издательство медицинской литературы, 2010. - 368 c.
• Брауде, И. Л. Оперативная гинекология / И.Л. Брауде. - М.: Государственное издательство медицинской литературы, 2008. - 728 c.

Лечение женского организма – ответственное дело, которое можно доверить только профессионалам. К организму, дающему жизнь другому человеку, относиться иначе нельзя. В многопрофильной клинике «Мосмед» направлением репродуктологии и гинекологии заведуют профессора и доктора наук с опытом многолетней практики за плечами. Их знания позволяют успешно лечить пациенток с самыми разными патологиями.

Современный медицинский центр: гинекология и репродуктология в частной гинекологической клинике

Работа ведется по двум направлениям: амбулаторное лечение и оперативная деятельность. Их курируют разные специалисты, работающие в тесном профессиональном контакте друг с другом. Каждый из врачей известен не только успешной лечебной работой, но и научной деятельностью. В амбулаторном режиме проходит диагностика, последующее наблюдение и лечение заболеваний, передающихся половым путем, патологий влагалища и шейки матки, а также любых отклонений от нормы, приводящих к развитию опухолевых состояний. Наша клиника гинекологии в Москве помогает пациенткам бороться с бесплодием. Подходить к решению этой проблемы следует с двух сторон, обследуя обоих партнеров. «Мосмед» – медицинский холдинг, объединяющий несколько клиник различного направления. Знания всех специалистов этих клиник могут быть объединены для выздоровления пациента. Урологи, гинекологи, репродуктологи помогают парам вылечиться от бесплодия.

Что предлагают гинекологические клиники в Москве? Как выбрать клинику гинекологии в Москве?

Высокие технологии успешно служат медицине. Техническое оснащение медучреждения – важнейшая часть эффективного лечения. Малая инвазивность, отсутсвие боли, относительно легкий и непродолжительный период послеоперационной реабилитации – ко всем этим факторам стремятся врачи. А помогают им продвинуться вперед современные высококачественные приборы и инструменты. Не все частные гинекологические клиники оснащены стационаром для проведения операций и последующего наблюдения за состояние здоровья пациента. Клиника «Мосмед» обладает уютным и современным стационаром, где проводятся лапароскопические операции на половых органах. Специалисты по эндоскопической гинекологии являются преимуществом нашего медицинского центра. Гинекология – отрасль медицинской науки, требующая от ее представителей высокой компетенции. Понимая это, руководство гинекологического центра «Мосмед» привлекло к работе лучших представителей медицинских профессий. Выбирая среди гинекологических клиник в Москве, многие женщины доверяют свое здоровье нашим врачам. Приходите и вы на консультацию к ним!

Миома матки (синонимы: фибромиома, фиброма) - это доброкачественная опухоль, развивающаяся из мышечной ткани матки, состоящая преимущественно из элементов соединительной ткани. Частота заболеваемости миомой к 35 годам составляет 35-45% среди всего женского населения. Пик заболеваемости приходится на возрастную группу 35- 50 лет, однако в последнее время миома матки “помолодела” и довольно часто диагностируется у женщин молодого репродуктивного возраста.

Три вида расположения миоматозных узлов

Причины миомы матки

Малоподвижный образ жизни.

Симптомы миомы матки

Обильные и длительные менструации (меноррагии). Иногда кровотечения бывают настолько обильными, что женщина не успевает менять прокладки. Нередко бывают ациклические кровотечения, не связанные с менструацией -“метроррагии”. Меноррагии и метроррагии приводят к железодефицитной анемии - уровень гемоглобина постепенно снижается. Появляется слабость, бледность кожных покровов, что не всегда бывает заметно и воспринимается как обычное недомогание; - боли внизу живота и в пояснице. Если нарушается кровообращение в миоматозном узле, то боли носят острый характер. Однако чаще опухоль растет постепенно и боли бывают скорее ноющего характера, даже если миома имеет большие размеры;

Диагностика миомы матки

Лечение миомы матки

Лечение миомы матки может быть консервативным, хирургическим либо комбинированным (и то, и другое). Консервативное лечение миомы матки

1) Консервативная миомэктомия- миоматозные узлы вылущивают, оставляя только здоровую ткань. Оперативный доступ- лапароскопический либо абдоминальный. Последнее более предпочтительно. Проводится женщинам репродуктивного возраста, которые заинтересованы в беременности.

2) Гистерорезектоскопия- во время гистероскопии с внутренней поверхности матки удаляют миоматозные узлы. Проводится женщинам с субмукозным расположением узлов.

3) Гистерэктомия – удаление органа. В данном случае действует принцип “Нет органа – нет проблем”. Оперативный доступ- абдоминальный, лапароскопический либо влагалищный. Последнее применяется при небольших размерах миомы. Чаще применяется абдоминальный доступ. При этом выполняют либо надвлагалищную ампутацию матки либо экстирпацию матки. После экстирпации довольно часто развивается недержание мочи, поэтому хирурги предпочитают надвлагалищную ампутацию матки при условии, что у пациентки здоровая шейка матки и нет больших узлов между маткой и шейкой.

Не менее актуален вопрос, который должен решаться до операции или во время - оставлять яичники или нет. Хирургическая тактика определяется в индивидуальном порядке с учетом возраста больной и наличием или отсутствием образований на яичниках.

4) Эмболизация маточных артерий - малоинвазивная операция, внедрившаяся в практику хирургов за последние десятилетия. В маточные сосуды вводится эмбол, который перекрывает просвет артерий. Без кровоснабжения происходит некроз (омертвение) миоматозных узлов. Метод показан женщинам молодого возраста, заинтересованных в беременности.

Комбинированный метод является “золотым стандартом” лечения миомы матки. Довольно часто после операции назначают КОК и аГнРГ коротким курсом, чтобы избежать рецидивов. Это не относится к гистерэктомии, где проблема решается кардинально- удалением органа.

Осложнения миомы матки:

Профилактика миомы матки:

www.androsite.ru

Миома матки

Что такое миома матки (синонимы: фибромиома, фиброма) - это доброкачественная опухоль, развивающаяся из мышечной ткани матки, состоящая преимущественно из элементов соединительной ткани. Частота заболеваемости миомой к 35 годам составляет 35-45% среди всего женского населения. Пик заболеваемости приходится на возрастную группу 35- 50 лет, однако в последнее время миома матки “помолодела” и довольно часто диагностируется у женщин молодого репродуктивного возраста.

В зависимости от расположения в структуре матки выделяют следующие виды миом: - интерстициальная(или интрамуральная)- опухоль расположена в толще стенки матки; - субмукозная - значительная часть опухоли выпячивается в полость матки, что приводит к деформации полости;

Субсерозная – опухоль разрастается подбрюшинно;

Причины миомы матки

К возможным причинам, приводящим к развитию миомы матки относят:

Гормональные нарушения, клинически проявляющиеся сбоями менструального цикла: позднее начало менструаций, слишком обильные месячные, что приводит к резким колебаниям половых гормонов -повышению или, наоборот, снижению уровня эстрогенов и прогестерона; - нерегулярная половая жизнь, особенно с 25-летнего возраста; дисгармония в сексуальной жизни – интересен тот факт, что женщины испытывающие проблемы с достижением оргазма чаще заболевают миомой матки; - механические факторы: аборты, диагностические выскабливания, травматические роды; - генетическая предраcположенность; - сопутствующие заболевания: повышенное артериальное давление, ожирение, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы;

Малоподвижный образ жизни.

Симптомы миомы матки

Зачастую миома матки не дает никаких симптомов и является находкой во время профилактического осмотра у гинеколога. Либо бывает так, что симптомы довольно сглажены и часто воспринимаются как вариант нормы. Наиболее яркие симптомы наблюдается при субмукозном расположении опухоли и при больших размерах миомы любого вида.

Фото Узел миомы матки больших размеров

Возможные симптомы миомы матки, которые могут Вас насторожить:

Обильные и длительные менструации (меноррагии). Иногда кровотечения бывают настолько обильными, что женщина не успевает менять прокладки. Нередко бывают ациклические кровотечения, не связанные с менструацией - “метроррагии”. Меноррагии и метроррагии приводят к железодефицитной анемии - уровень гемоглобина постепенно снижается. Появляется слабость, бледность кожных покровов, что не всегда бывает заметно и воспринимается как обычное недомогание; - боли внизу живота и в пояснице. Если нарушается кровообращение в миоматозном узле, то боли носят острый характер. Однако чаще опухоль растет постепенно и боли бывают скорее ноющего характера, даже если миома имеет большие размеры;

Нарушение функции соседних органов – мочевыводящих и органов желудочно-кишечного тракта, в частности, это относится к мочевому пузырю и к прямой кишке - опухоль сдавливает эти органы. В результате могут возникнуть затруднения с мочеиспусканием, хронические запоры.

По этой причине больные с миомой матки часто обращаются к урологам и проктологам.

При наличии вышеперечисленной симптоматики необходима консультация гинеколога.

Диагностика миомы матки

Диагностика миомы не представляет трудностей. При гинекологическом осмотре - размеры матки увеличены. Для подтверждения диагноза применяются дополнительные методы исследования:

УЗИ органов малого таза с помощью влагалищного датчика. Для лучшей визуализации исследование проводят с наполненным мочевым пузырем. Метод высокоинформативен и позволяет выявить размеры опухоли и ее форму; - гистероскопия - метод информативен для распознания субмукозных и интерстициальных с центрипетальным (деформирующим полость) ростом миом. Во время гистероскопии гинеколог берет биопсию (кусок ткани) из полости матки для дальнейшего гистологического исследования; - лапароскопия- применяют только в том случае, когда миому невозможно отличить от опухоли яичника;

КТ и МРТ – используют редко в силу дороговизны исследований.

Объем диагностических исследований определяет гинеколог в каждом конкретном случае. Чаще всего для постановки диагноза достаточно осмотра на кресле и УЗИ органов малого таза.

Лечение миомы матки

Лечение миомы матки может быть консервативным, хирургическим либо комбинированным (и то, и другое).

Консервативное лечение миомы матки

Цель консервативного лечения миомы матки - остановка роста опухоли, уменьшение ее размеров и предотвращение осложнений. Консервативное лечение проводится всем женщинам, у которых:

Размеры миомы менее 12 недель беременности; - миома с субсерозным и интерстициальным расположением узлов; - отсутствует выраженная клиническая картина с мено- и метроррагиями и если нет болевого синдрома;

Если есть противопоказания к хирургическому лечению (экстрагенитальные заболевания).

Основа консервативного лечения - применение гормональных препаратов.

При подтвержденном диагнозе миомы матки применяются следующие группы препаратов:

1) Производные андрогенов: Даназол, Гестринон. Действие данной группы основано на том, что андрогены подавляют синтез стероидных гормонов яичников. В результате размеры опухоли уменьшаются. Применяют до 8 месяцев в непрерывном режиме.

2) Гестагены: Дюфастон, Утрожестан, Норколут- нормализуют рост эндометрия при наличии гиперпластических процессов (разрастания эндометрия), которые часто развиваются на фоне миомы. В отношении самой миомы эффективность недостаточно высокая. В идеальном варианте гестагены назначают при небольших размерах миомы и сопутствующей гиперплазии эндометрия. Назначают курсами до 8 месяцев.

Заслуживает внимание появление на российском рынке за последние 10 лет гормональной спирали “Мирена”, в состав которой входит гестаген – левоноргестрел. За счет ежедневного выброса гормона в матку, Мирена блокирует рост опухоли. Спираль ставят на 5 лет. Плюс спирали еще и в том, что помимо лечебного эффекта, Мирена предохраняет от нежелательной беременности.

3) Комбинированные оральные контрацептивы КОК-Жанин, Регулон, Ярина. Останавливают рост опухоли, если размеры узлов не более 2 см. Назначают минимум на 3 месяца.

4) Аналоги гонадропин рилизинг-гормона аГнРГ (Бусерелин, Золадекс). При непрерывном применении эти препараты вызывают гипоэстрогению. Назначают на 3-6 месяцев, но не более, в противном случае эти препараты могут вызвать менопаузу.

Хирургическое лечение миомы матки

К сожалению, консервативное лечение миомы не всегда бывает эффективным. Показания к оперативному лечению миомы матки следующие:

Размеры миомы более, чем 12 недель беременности; - субмукозное расположение узлов, интерстициальная миома с центрипетальным ростом; - быстрый рост опухоли; - сочетание миомы с опухолями яичников; - мено- и метроррагии, который приводят к анемии;

При невынашивании беременности и бесплодии.

В зависимости от возраста пациентки, от расположения миоматозных узлов, делается выбор в пользу того или иного оперативного вмешательства.

Варианты хирургического лечения миомы матки:

1) Эмболизация маточных артерий (ЭМА) - малоинвазивная операция, внедрившаяся в практику хирургов за последние десятилетия. В маточные сосуды вводится эмбол, который перекрывает просвет артерий. Без кровоснабжения происходит некроз (омертвение) миоматозных узлов. Метод выбора женщинам молодого возраста, заинтересованных в беременности.

2) Консервативная миомэктомия - миоматозные узлы вылущивают, оставляя только здоровую ткань. Оперативный доступ- лапароскопический либо абдоминальный. Последнее более предпочтительно. Проводится женщинам репродуктивного возраста, которые заинтересованы в беременности.

3) Гистерорезектоскопия - во время гистероскопии с внутренней поверхности матки удаляют миоматозные узлы. Проводится женщинам с субмукозным расположением узлов.

4) Гистерэктомия – удаление органа. В данном случае действует принцип “Нет органа – нет проблем”. Оперативный доступ - абдоминальный, лапароскопический либо влагалищный. Последнее применяется при небольших размерах миомы. Чаще применяется абдоминальный доступ. При этом выполняют либо надвлагалищную ампутацию матки либо экстирпацию матки. После экстирпации довольно часто развивается недержание мочи, поэтому хирурги предпочитают надвлагалищную ампутацию матки при условии, что у пациентки здоровая шейка матки и нет больших узлов между маткой и шейкой. Не менее актуален вопрос, который должен решаться до операции или во время - оставлять яичники или нет. Хирургическая тактика определяется в индивидуальном порядке с учетом возраста больной и наличием или отсутствием образований на яичниках.

Гистерэктомия подходит всем женщинам с миомой матки, у которых размеры опухоли более чем 13 недель беременности, при неэффективности консервативных методов, при быстром росте опухоли, при наличии опухолей яичников, при острых кровопотерях.

Комбинированный метод является “золотым стандартом” лечения миомы матки. Довольно часто после операции назначают КОК и аГнРГ коротким курсом, чтобы избежать рецидивов. Это не относится к гистерэктомии, где проблема решается кардинально - удалением органа.

Народные средства лечения миомы матки

Если у Вас обнаружили миому матки - это сигнал к тому, чтобы поменять свой образ жизни. Во-первых, это касается питания - необходимо отказаться от жирной пищи и потреблять больше продуктов растительного происхождения. Ешьте продукты, богатые клетчаткой. Рекомендуются рыбные блюда. Во - вторых, при миоме категорически противопоказаны тепловые процедуры: сауна, горячая ванна, солярий, отдых в жарких странах, баня, загар.

При соблюдении определенного образа жизни, Вам удастся избежать оперативного лечения или снизить вероятность рецидивов в послеоперационном периоде.

Народные средства также можно применять при миоме, однако сразу оговорюсь, что все очень индивидуально. В некоторых случаях (например, при быстром росте опухоли), чрезмерное увлечение народной медициной может привести к еще большим осложнениям. Фитотерапия показана женщинам с небольшими размерами опухоли. Можно применять настойки крапивы, чистотела, мяты и боярышника. Пить дважды в день - утром и вечером.

Если говорить о нетрадиционной медицине в целом, заслуживает внимание применение анионовых прокладок “Love Moon”, которые содержат отрицательно заряженные атомы. Эффективность прокладок, по мнению производителей, обусловлена влиянием анионов на обмен веществ в мышечных клетках матки. Таким образом, при использовании прокладок- рост опухоли замедляется.

Осложнения миомы матки:

Невынашивание беременности, гипоксия и гипотрофия плода; - бесплодие; - профузные маточные кровотечения, ведущие к анемии; - перерождение миомы в саркому(злокачественную опухоль); - быстрый рост опухоли; - нарушение питания или перекрут ножки миоматозного узла; - послеродовые кровотечения из-за пониженного тонуса матки; - гиперплазии эндометрия различного вида;

Развитие гидронефроза или пиелонефрита.

Профилактика миомы матки:

Регулярное посещение гинеколога дважды в год; - УЗИ органов малого таза 1 раз в год; - регулярная гармоничная половая жизнь с достижением оргазма; - отказ от абортов, применение современных гормональных противозачаточных средств; - физические упражнения, борьба с повышенной массой тела;

Прием витаминов и микроэлементов, обладающих антиоксидантным действием -витамины А, Е, С, железо, цинк, йод, селен.

Вопросы и ответы врача акушера-гинеколога по теме миома матки.

1.У меня миома матки, мне 50 лет, месячных нет. Будет ли расти миома? Нет. Миома - гормонозависимая опухоль, если нет менструаций - роста не будет.

2. Мне 36 лет, у меня интерстициальная миома, не рожала, были аборты. С трудом забеременела. Смогу ли я выносить ребенка? Вам нужно сходить к гинекологу, оценить состояние миомы, тонус матки, чтобы врач смог назначить адекватную терапию.

3. У меня миома приблизительно на 6-7 недель, с субмукозным узлом, который растет кзади. Врач выписал биодобавки. Помогут ли они мне? Нет, в Вашем случае биодобавки малоэффективны. В данном случае показано оперативное лечение.

4. Как беременность влияет на рост миомы? Беременность ведет к остановке роста миомы, но в первом и втором триместре возможен небольшой рост опухоли.

5. У меня миома, на УЗИ по передней стенке обнаружили субсерозный узел размером 81 х 62х 76 мм. Можно ли сохранить матку, или нужно удалять? В данном случае матку можно сохранить. Вам подойдет консервативная миомэктомия, возможно, лапароскопическим доступом.

6. У меня миома 7-8 недель. Можно ли заниматься физкультурой, качать пресс? Если нет обильных кровотечений и болей, то можно.

7. У меня маленький субсерозный узел (2 см) - надо ли мне лечиться?

Миому надо лечить при любых размерах, в Вашем случае – консервативно.

8. Какой метод лечения миомы наиболее безопасный для здоровья? Каждый метод имеет свои побочные эффекты и возможные осложнения, но это не значит, что именно Вас они затронут.

9. Можно ли поставить спираль с миомой?

Нет. Обычная спираль провоцирует миому. Лучше поставить гормональную спираль “Мирена”.

www.nadegda-sm.ru

Миома матки.

· обильные менструации и/или болезненные ощущения в животе не уменьшаются на фоне медикаментозного лечения,

· миома матки является причиной бесплодия или повторных прерываний беременности,

· имеются нарушения функции мочевого пузыря (частое мочеиспускание) и кишечника (запоры),

· имеется резкое нарушение кровообращения в узле миомы (некроз узла), что проявляется резкими болями в животе,

· имеется подслизистая миома матки на ножке.

Акушер-гинеколог, к.м.н. Борисова Александра Викторовна.

Лечение миомы матки - ФУЗ абляция миомы матки

Page 2

Previous Entry | Next Entry

Если у Вас диабет - это значит, что Ваш организм не в состоянии должным образом использовать пищу, которую Вы употребляете, для преобразования в энергию. Если у Вас диабет во время беременности, то это называется гестационным диабетом. Когда Вы принимаете пищу, организм преобразует ее в разновидность энергии, которая называется глюкозой. Глюкоза -это одно из названий сахара. Глюкоза попадает в Вашу кровь и уровень содержания сахара в крови повышается. Инсулин - это гормон, вырабатываемый Вашей поджелудочной железой. Он способствует переносу глюкозы из Вашей крови в клетки Вашего тела с тем, чтобы Ваше тело могло использовать ее как источник энергии. Вы не можете жить без инсулина. Диабет во время беременности При диабете Вы и Ваш ребенок не получают необходимую энергию от принимаемой пищи. Высокий уровень сахара в крови во время беременности может быть опасным для Вас и для Вашего ребенка. Вы должны сдать анализы крови для проверки уровня сахара. Если не пройти курс лечения, гестационный диабет может вызвать:

• Увеличение плода, что в свою очередь может привести к осложнениям при родах
• Врожденные дефекты
• Низкий уровень сахара в крови Вашего ребенка непосредственно после рождения, что является нежелательным для него

• Проблемы с дыханием Вашего ребенка

• Соблюдать тщательно сбалансированную диету. Врач-диетолог или медсестра помогут Вам спланировать Вашу диету.
• Каждый день делать физические упражнения.
• Регулярно проводить проверки уровня сахара в крови и записывать их результаты. Вас научат проверять уровень сахара в крови с помощью измерителя глюкозы.

• Возможно, Вам понадобится самостоятельно делать себе инъекции инсулина. Если это так, то медсестра покажет Вам, как это делается.

Меню Блога:

medicinamoskva.livejournal.com

Миома матки

Миома матки

Миома матки – это наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль женских половых органов.

Насколько распространена миома матки?

В структуре гинекологической заболеваемости миома матки занимает второе место после инфекционно-воспалительных заболеваний. Частота встречаемости миомы матки составляет, по разным данным, от 20 до 50 %. Миома матки достаточно редко встречается в раннем репродуктивном периоде, то есть в возрасте 20 – 30 лет, но распространённость заболевания значительно увеличивается в возрасте 30 – 45 лет.

Почему возникае миома матки?

Длительное время врачи не знали точные причины возникновения миомы матки, но учитывая, что миома матки чаще всего возникает и проявляет себя в репродуктивном возрасте, считали основными «виновниками» в возникновении миомы матки эстрогены (женские половые гормоны) и их дисбаланс в организме женщины. Изменилось отношение врачей к миоме матки только в последние десятилетия благодаря проведённым исследованиям. Стало ясно, что миома матки – это не обычная доброкачественная опухоль, а своеобразная реакция миометрия (мышечной стенки матки) на различные повреждающие и патогенные факторы (аборты, операции на матке, половые инфекции, аденомиоз). В условиях регулярного менструального цикла, сопровождающегося изменением грмонального фона, возникают и начинают расти зачатки узлов миомы. При этом в настоящее время считается, что именно прогестерон (женский половой гормон второй фазы менструального цикла), а не эстрогены, как считалось ранее, способствует росту миомы матки.

Как проявляется миома матки?

Наиболее частый симптом миомы матки – нарушение менструального цикла. Менструации при этом становятся более длительными и обильными, часто со сгустками. Ежемесячные обильные менструации могут приводить к развитию анемии. При анемии снижается концентрация гемоглобина крови и содержание железа в организме, возникает общая слабость, быстрая утомляемость, одышка при физической нагрузке, бледность кожных покровов, сухость кожи, выпадение волос и изменения ногтей. При тяжёлой анемии нарушаются обменные процессы во всех тканях организма, но главным образом – в головном мозге, сердце и почках.

Так же при миоме матки менструации могут становиться болезненными, некоторые пациентки отмечают периодические или постоянные тянущие боли внизу живота, не связанные с менструацией. Если узлы миомы матки достигают больших размеров, они могут оказывать давление на соседние с маткой органы – мочевой пузырь и прямую кишку. В этом случае пациентки начинают жаловаться на учащенное или затруднённе мочеиспускание, трудности при опорожнении прямой кишки.

У женщин раннего репродуктивного возраста, планирующих беременность, миома матки может быть причиной бесплодия и невынашивания беременности.

Иногда, когда миома матки достигает очень больших размеров, может нарушаться кровоснабжение и питание узлов миомы, при этом в них возникают участки некроза и воспалительная реакция. В этом случае возникают жалобы на боли в животе и повышение температуры тела до 37 – 38С.

После менопаузы узлы миомы обычно уменьшаются в размерах и никак себя не проявляют.

Что делать, если врач обнаружил миому матки?

Несколько десятилетий назад врачи ставили диагноз «миома матки» только при осмотре на гинекологическом кресле, обнаруживая увеличение матки. В настоящее время стало очень легко диагностировать даже небольшие узелки миомы матки при ультразвуковом исследовании малого таза (УЗИ). К сожалению, большинство врачей в женских консультация, не зная современные возможности и алгоритмы лечения миомы матки, рекомендуют пациенткам с небольшими узлами миомы матки либо ничего не далать, либо наблюдаться. Многие врачи лечат миому матки растительными препаратами или биологическими активными добавками (БАДы) с недоказанной эффективностью. А ведь обнаружение при ультразвуковом исследовании небольших узлов миомы матки является «диагностической удачей». Это та ситуация, когда миому матки можно лечить, контролировать дальнейший рост узлов миомы, а не «наблюдать», теряя время, упуская возможности для лечения и приближая один вариант лечения – операцию.

Какая бывает миома матки?

Узлы миомы матки разделяют в зависимости от размера и локализации. Говоря о размерах миомы, следует заметить, что многие врачи не только размеры отдельных узлов, но и общие размеры матки, увеличенной за счёт узлов миомы. При этом врачи проводят аналогию с размерами беременной матки. Поэтому можно часто услышать такой диагноз, как «миома матки 7 недель», «миома матки 10 недель» и т. п.

В зависимости от расположения выделяют интрамуральные (или интерстициальные), субсерозные (или подбрюшинные) и субмукозные (или подслизистые) узлы миомы.

Какое обследование необходимо при миоме матки?

Миому матки можно заподозрить на основании жалоб на обильные и болезненные менструации. Но этими же симптомами могут проявляться и другие гинекологические заболевания. К тому же миома матки довольно часто сочетается с аденомиозом и патологией слизистой оболочки матки. Всё это объясняет необходимость использования дополнительных методов обследования. Наиболее часто диагноз миомы матки устанавливают при осмотре на гинекологическом кресле и ультразвуковом исследовании (УЗИ) матки и придатков. При этом можно обнаружить увеличение матки, её бугристость, определить контуры, локализацию и характер роста отдельных узлов миомы матки.

Так же диагностике миомы матки может помочь гистероскопия, то есть визуальный осмотр полости матки с помощью специального оптического инструмента – гистероскопа. Этот метод позволяет выявить деформацию полости матки узлами миомы, уточнить их расположение, обнаружить сопутствующую патологию слизистой оболочки матки (гиперплазию и полипы).

Магнитно-резонансная томография (МРТ) малого таза является относительно дорогостоящим исследованием и не используется в рутинной диагностике миомы матки, но может помочь отличить миому матки от узловой формы аденомиоза.

Довольно часто для уточнения состояния слизистой оболочки матки при планировании операции по поводу миомы матки выполняют раздельное диагностическое выскабливание матки или аспирационную биопсию эндометрия.

Как лечить миому матки?

Тактика лечения миомы матки зависит от многих факторов, таких как возраст и репродуктивные планы пациентки, жалобы, наличия анемии, количества, размеров и расположения узлов миомы, наличия сопутствующих гинекологических и соматических заболеваний. Поэтому к лечению каждой пациентки необходимо подходить индивидуально, учитывая все, изложенные выше, особенности.

Общие принципы лечения миомы матки следующие. Миому матки с максимальным размером узлов до 2 – 2,5 см можно лечить консервативно комбинированными оральными контрацептивами (гормональными препаратами). Эти лекарства, помимо надёжного контрацептивного эффекта, стабилизируют размеры узлов миомы, препятствуют их дальнейшему росту, уменьшают менструальную кровопотерю и болезненность менструаций, регулируют менструальный цикл. Вместо комбинированных оральных контрацептивов возможна установка внутриматочной спирали «Мирена». В отличие от обычных спиралей у «Мирены» имеется встроенный резервуар, содержащий лекарство – левоноргестрел. Это гормональный препарат, который, выделяясь из спирали, действует на слизистую и мышечную оболочку матки. В результате менструации становятся безболезненными и скудными или вообще прекращаются. Важный момент – это местное действие лекарства только на стенки матки. Функция яичников при этом не подавляется.

Узлы миомы размерами 2,5 – 4 см необходимо «уменьшить» до 2 – 2,5 см назначением специальных гормональных препаратов – агонистов гонадолиберин-рилизинг гормона. К ним относятся диферелин, золадекс, бусерелин, декапептил и др. Эти препараты вызывают состояние лекарственной менопаузы, прекращаются менструации, а следовательно – и симптомы миомы матки. Но при лечении данными препаратами имеются и отрицательные моменты. Во-первых, вызывая состояние искусственной менопаузы, данные препараты не только прекращают менструации, но и провоцируют различные неприятные симптомы климакса (приливы, остеопороз, сухость во влагалище и др.). Поэтому курс лечение не должен превышать 6 месяцев. После «уменьшения» узлов миомы до целевых значений, возможно дальнейшее их лечение комбинированными оральными контрацептивами, как описано выше.

Если размер узлов миомы превышает 4 – 4,5 см, то консервативное лечение гормональными препаратами малоперспективно, так как в самих узлах миомы возникаю автоомные механизмы образования половых гормонов. Показаниями к оперативному лечению миомы матки являются: миома матки больших размеров, быстрый рост узлов миомы, обильные менструации, приводящие к анемии, нарушение функции смежных органов (мочевого пузыря и прямой кишки). Объём операции зависит от возраста пациентки и репродуктивных планов. У молодых пациенток, которые планируют беременность, целесообразно попыталься сохранить матку, удалив только узлы миомы (если позволяют количество, размеры и локализация узлов миомы). Такая операция называется консервативной миомэктомией. Если женщина реализовала свои репродуктивные планы, целесообразно радикальное хирургическое лечение – удаление матки (экстирпация матки или гистерэктомия). Операции можно выполнять открыты абдоминальным (с разрезом на передней брюшной стенке), лапароскопическим («через проколы») или влагалищным доступом. Отдельные узлы миомы «на ножке» можно легко удалить лапароскопически, но если узлы больших размеров, расположены атипично, есть риск вскрытия полости матки во время операции, то целесообразнее использовать открытый абдоминальный доступ. Это позволяет более надёжно ушить стенку матки после удаления узлов и таким образом уменьшить вероятность разрыва матки по рубцу при последующей беременности и в родах. Лапароскопический и влагалищный доступ имеют одно основное техническое ограничение при удалении матки – это размеры миомы матки. Миома матки больших и гигантских размеров – это показание к «открытой» операции.

Небольшие узлы миомы, растущие в сторону полости матки (подслизистые или субмукозные узлы) можно удалить через канал шейки матки при гистероскопии.

Существует ещё один относительно новый метод лечения миомы матки – эмболизация маточных артерий. Суть метода – закупоривание артерий, питающих узлы миомы, специальными веществами. При этом нарушается кровоснабжение и питание узлов миомы, что в итоге приводит к уменьшению их размеров. Но эта процедура дорогостояща и имеет свои показания и противопоказания.

Таким образом, миома матки – это не «приговор», а доброкачественное заболевание, с которым сталкивается множество женщин, которое нужно правильно лечить или контролировать.

gynekolog-1.ru

2018 Блог о женском здоровье.

Консультация гинеколога от 1500 р.

Миома матки: причины, симптомы, диагностика и лечение

Миома, которая также называемая фибромиомой, является доброкачественной опухолью, состоящей из мышечной (реже мышечной и соединительной) ткани. Она возникает в результате спонтанного активного деления клеток матки.

Данное заболевание встречается достаточно часто. По статистике, миому обнаруживают примерно у 20% женщин после 30 лет. При этом зачастую имеет место возникновение не одного, а несколько опухолевых узлов, которые имеют разную величину. Миомы могут находиться в стенке матки, выбухать в брюшную полость или полость матки.

В зоне риска находятся абсолютно все женщины в возрасте 25-50 лет, увеличивается вероятность возникновения опухоли при наличии воспалительных заболеваний половых органов, в период беременности и при общем снижении иммунитета.

Причины возникновения миомы матки

До сегодняшнего дня еще четко не сформулирована причина развития миомы. Большинство медиков уверены, что она появляется в виду повышения уровня женских половых гормонов, а также из-за генетической предрасположенности пациентки к развитию данного заболевания.

Изменения в гормональном балансе действительно оказывают воздействие на миометрий матки и могут спровоцировать развитие заболевания. При генетической предрасположенности болезнь возникает при наличии предрасполагающих факторов. Такими факторами могут стать хирургические манипуляции, гинекологические и некоторые другие заболевания, избыточная масса тела, стрессы, а также длительное откладывание первых родов (до 35 лет и дальше).

Симптомы, которые имеют место при миоме матки

Как правило, данное заболевание протекает бессимптомно. Но в зависимости от расположения, количества и размера фиброматозных узлов, вы можете наблюдать некоторые типичные для данного заболевания симптомы:

• дискомфорт в нижней части живота и в тазовой зоне;
• боли при половой близости;
• боли в спине и ягодицах из-за давления миомы на нервы;
• иногда имеет место появление частых позывов к мочеиспусканию .

Очень важно обнаружить миому как можно раньше, вот почему мы всегда рекомендуем своим пациенткам не реже раза в год проходить осмотр у гинеколога .

Диагностика данного заболевания

Так как чаще всего заболевание протекает бессимптомно, о нем становится известно именно при регулярном осмотре у гинеколога. После того, как доктор выявит миому, он в обязательном порядке назначит ультразвуковое исследование. На УЗИ будут выявлены размеры и количество узлов, а также определена их локализация. Это исследование позволит выявить сопутствующую патологию эндометрия и придатков матки. В некоторых случаях может потребоваться проведение МРТ и КТ.

В нашей клинике также используется такой метод диагностики миомы, как гистероскопия. Он позволяет установить наличие узлов и проверить состояние эндометрия. Этот метод дает возможность не только диагностировать заболевание, но и удалить субмукозные узлы и , осуществить биопсию.

Лечение миомы матки

Раньше при постановке диагноза миома матки назначалось оперативное лечение, которое предполагало удаление органа. Женщинам детородного возраста делали операцию по удалению только лишь узлов, но в случае рецидива заболевания впоследствии производилось удаление матки. Сегодня спектр лечебных методов стал значительно шире, мы обязательно рассказываем нашим пациенткам о существующих вариантах лечения, их достоинствах и недостатках.

В нашей клинике нет стандартных процедур лечения миомы. Мы применяем индивидуальный подход и разрабатываем схему лечения под каждый конкретный случай, в зависимости от расположения и размера образований, их числа, темпа роста, возраста женщины, наличия и степени выраженности нарушений цикла менструаций и функций смежных органов, планов на беременность и т.п.

Мы применяем следующие методы лечения данного заболевания:

• медикаментозное воздействие;
• оперативное лечение: органосохраняющее и радикальное;
• ФУЗ-абляцию;
• лапароскопическую коагуляцию.

Медикаментозная терапия используется, когда нет необходимости в проведении операции или женщина отказываются от нее. А также в качестве подготовительного этапа к операции и реабилитации после органосохраняющего оперативного лечения.

Когда требуется оперативное лечение, вы можете рассчитывать на то, что в нашей клинике вам сделают операцию с использованием современных технологий, которые позволят не только эффективно ее провести, но и быстро восстановиться и вернуться к полноценной жизни. В зависимости от ситуации доктор предложит вам гистероскопию, лапароскопическое удаление узлов с минимальным травмированием тканей, ФУЗ-абляцию или традиционную операцию. Обсудив с ним каждый из методов, вы сможете принять наилучшее решение, чтобы побороть заболевание.

Мы очень внимательны к нашим пациенткам и никогда не прибегаем к оперативному лечению, если в этом нет необходимости. Мы понимаем, как вам важно знать о возможных рисках отсутствия лечения и применения каждого из возможных методов борьбы с миомой. Поэтому мы всегда отвечаем на все вопросы пациенток и обосновываем схему лечения. Ведь уверенность в правильности действий и своем скором выздоровлении существенно помогают в преодолении любого заболевания.

Стоимость лечения миомы матки

Консультация акушера-гинеколога к.м.н. с осмотром

1900

Консультация акушера-гинеколога к.м.н. без осмотра

1500

Взятие биопсийного материала