ВВЕДЕНИЕ

«F45.3 Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы

Жалобы предъявляются больным таким образом, будто они обусловлены физическим расстройством той системы или органа, которые в основном или полностью находятся под влиянием вегетативной нервной системы, то есть сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной или дыхательной системы. (Сюда частично относится и мочеполовая система )…
…

Для достоверного диагноза требуются все следующие признаки :
a . симптомы вегетативного возбуждения, такие как сердцебиение, потение, тремор, покраснение, которые имеют хронический характер и причиняют беспокойство;
b . дополнительные субъективные симптомы, относящиеся к определенному органу или системе;
c . озабоченность и огорчения по поводу возможного серьезного (но часто неопределенного) заболевания этого органа или системы, причем повторные объяснения и разуверения на этот счет врачей остаются бесплодными;
d . отсутствуют данные о существенном структурном или функциональном: нарушении данного органа или системы.
…

F45.34 Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы мочеполовых органов
Включаются:
психогенное повышение частоты мочеиспускания;
психогенная дизурия».

При соматизированном расстройстве наряду с полиморфизмом патологических телесных ощущений и алгопатическими феноменами часто наблюдаются вегетативные проявления, имитирующие ургентные соматические заболевания (симпатоадреналовые, вагоинсулярные, смешанные кризы), и функциональные нарушения со стороны внутренних органов и систем (тахикардия, дискинезии желчных путей и др.).

В пределах соматизированных расстройств выделяются относительно изолированные функциональные нарушения отдельных органов - органные неврозы. В настоящее время термин «органный невроз» используется с известной условностью, так как, естественно, не предполагается, что «невротизируется» тот или иной орган, а нарушается психика в целом. Различают кардио- и ангионеврозы, синдром гипервентиляции (психогенная одышка), ахалазию (кардиоспазм), синдром «раздраженного» желудка, «раздраженной» или «возбудимой» толстой кишки, «раздраженного» мочевого пузыря и пр.

Психопатологические проявления таких неврозов чаще всего исчерпываются сочетанием конверсионных и соматизированных симптомокомплексов с тревожно-фобическими расстройствами и, в частности, с фобиями ипохондрического содержания. При этом коморбидные связи во многом определяются «выбором органа». Так, невроз мочевого пузыря протекает со страхом недержания мочи и явлениями агорафобии (опасения удалиться от дома и оказаться в ситуации, в которой невозможно воспользоваться туалетом).

ЭТИОЛОГИЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Особая, хотябы в силу своей очевидности, роль психики в реализации функции мочеотделения никогда ни кем не оспаривалась. Однако на практике не всегда учитывается возможность дисфункции мочеиспускания психогенной природы. У многих больных с этим расстройством имеются указания на наличие психологического стресса или затруднения и проблемы, которые представляются связанными с расстройством.

Нередко непроизвольное истечение мочи обуславливается преимущественно или даже чисто психогенными причинами. Возможность стрессового недержания мочи по типу острой спастической реакции на высоте аффекта общеизвестна, и не случайно «мокрые штаны» испокон веков обыгрываются в народном творчестве как наиболее очевидное свидетельство крайних степеней страха.

Чисто психогенный характер может иметь и рефлекторное недержание мочи . Подобные нарушения встречаются в повседневной практике не только при грубых расстройствах сознания или старческом маразме, но и в клинике аффективной патологии. В основе психогенного недержания мочи может лежать тот же механизм, что и развивающийся в детстве патологии, описываемой как снижение чувствительности мочевого пузыря.

Резко учащенное мочеиспускание издавна рассматривается как один из важнейших клинических признаков «раздраженного мочевого пузыря » в клинике невротических расстройств. Конкретной причиной этой дисфункции оказывается «нестабильный детрузор», создающий между актами мочеиспускания повышенное давление в мочевом пузыре в ответ на любые (даже очень слабые) раздражители, что выражается клинически поллакиурией, никтурией и недержанием мочи.

Патологическое самонаблюдение и ипохондрические представления по поводу, например, предполагаемого сахарного диабета могут привести к учащению мочеиспускания до 20-50 раз в день, но без увеличения суточного объема мочи.

При невротических расстройствах развивается преимущественно (как и при камнях мочевого пузыря) дневная поллакиурия, хотя конкрементов в мочевыводящих путях у этих больных не обнаруживают.

Чисто психогенный характер (вне всякой связи с аденомой предстательной железы) может иметь также учащенное (до 5-10 раз) мочеиспускание по ночам (ощущение императивных позывов вследствие все тех же специфических забот и тревог, не оставляющих больного ни в бодрствовании, ни во сне) при нормальном суточном объеме мочи.

Истинная задержка мочи в клинике невротических состояний вызывает, как правило, законные сомнения у клиницистов. Так называемая истерическая анурия рассматривается даже как «фикция, симуляция мифоманов, которая исчезает, как только субъект оказывается под наблюдением».

Тем не менее, спастическая задержка мочи (до 24-36 часов) может возникнуть после истерического припадка или «нервного потрясения» на фоне выраженной астенизации больного и очень часто сочетается при этом со страхами, ипохондрическими идеями и сомнениями. Психогенная полиурия характерна для вегетативных кризов.

ДИАГНОСТИКА

Для постановки диагноза в первую очередь необходимо исключить соматические причины, которые могут вызвать данные жалобы, и лишь потом ставить вопрос о наличии соматоформного расстройства. Если больной предъявляет множество нечетких жалоб, которые не находят инструментального и лабораторного подтверждения, в анамнезе многочисленные обследования и консультации, результатами которых он остается неудовлетворен, то можно предположить, что он страдает соматоформным расстройством.

В основе дифференциально-диагностических тестов, применяемых для установления генеза полиурии, лежит положение, согласно которому больной, способный концентрировать мочу так, что плотность ее превышает 1,009, не страдает несахарным диабетом.

Отечественные клиницисты рекомендуют в таких случаях «лишение воды » - пробу с сухоедением или «опыт с жаждой», когда больной в течение 6-8 часов не потребляет никакой жидкости. Пациенты с психогенной полидипсией данную пробу переносят сравнительно легко; объем выделяемой мочи при этом сокращается, а плотность ее возрастает до 1,012 и выше.

На сегодняшний день не существует прямых методов исследования , с помощью которых можно было бы непосредственно оценить состояние нервных приборов мочевого пузыря и прямой кишки. Однако разработаны и достаточно широко используются некоторые урологические методики, которые, хоть и косвенным образом, позволяют определить тип нарушений и уровень поражения нервной системы, а также подтвердить или исключить урологическую патологию:

микциоурометрия – количественный метод, при котором применяют специальные приборы – урофлуометры – для оценки эвакуаторной функции мочевого пузыря, контролируемой парасимпатической нервной системой.

цистометрия – количественный метод, оценивающий моторную и сенсорную функции мочевого пузыря. На основании взаимоотношений внутрипузырного давления им объема мочевого пузыря можно определить уровень поражения: выше спинальных центров, преганглионарные парасимпатические волокна, постганглионарные нервы.

уретральная прессорная профилометрия – метод оценки состояния мочеиспускательного канала по построенному графику – профилю давления на всем его протяжении при эвакуации мочи. Используется для исключения патологии нижних мочевыводящих путей.

цистоуретрография – контрастный метод для выявления диссинергии внутреннего и наружного сфинктеров.

ультразвуковая сонография – современный неинвазивный метод исследования функций мочевого пузыря, позволяющий оценить все этапы мочеиспускания и наполнения.

электромиография наружного анального сфинктера – метод, применяемый для диагностики диссинергии наружного сфинктера мочевого пузыря, который функционирует по аналогии с анальным наружным сфинктером.

Труднее всего отдифференцировать соматоформное расстройство от некоторых соматических заболеваний, таких как, рассеянный склероз, системная красная волчанка, др., начинающихся с неспецифических, транзиторных проявлений. Здесь врачу необходимо выделить из множества клинических симптомов те, которые характерны для перечисленных заболеваний.

ЛЕЧЕНИЕ

Больные почти никогда не способны принять мысль о психической природе мучительных соматических ощущений. Поэтому программа лечения должна быть строго индивидуализирована с оптимальным сочетанием фармакотерапии, психотерапии, поведенческих методов, социальной поддержки и проводиться в содружестве с психиатром и психотерапевтом преимущественно в амбулаторных условиях.

Помощь при психосоматических расстройствах включает широкий круг профилактических и лечебных мероприятий, требующих комплексного подхода.

Лечение (особенно в выраженных случаях) проводится не только интернистом, но нередко требует участия психиатра и психотерапевта. Хотя чаще всего случается так, что до обращения к психиатру больные длительно и безрезультатно лечатся у врачей других специальностей. Основным недостатком этого лечения является игнорирование психогенной природы психосоматоза, основное внимание уделяется лишь соматическому аспекту патологии, что приводит к хронификации.

Важным методом лечебного воздействия является психотерапия , включающая элементы психокоррекции. Проводимая параллельно с лекарственным лечением симптоматическая психотерапия помогает снизить тревожность, отвлечь внимание больного от ипохондрических опасений, придать личностный смысл лечебному процессу. При соучастии в генезе наблюдаемых расстройств неразрешенных интрапсихических конфликтов психотерапия используется как патогенетический метод лечения.

Изолированное использование только психотерапии для лечения психосоматических расстройств возможно лишь при высочайшей квалификации психотерапевта и доступности психотерапевтической помощи. Поэтому значительное место в арсенале лечебных воздействий при психосоматических расстройствах принадлежит медикаментозной терапии. Хотя нельзя забывать о широком арсенале лекарственных растительных сборов, гомеопатических средств, методов ароматерапии, сведения о применении которых можно найти в соответствующих изданиях. Все эти методы могут быть высокоэффективны при психосоматозах при условии высокой квалификации специалиста, их применяющего.

Фармакотерапия психосоматических расстройств, учитывая их многообразие и наличие в ряде случаев коморбидной патологии внутренних органов, строго индивидуальна и не может проводиться по шаблону. Кроме того, необходимо сочетать медикаментозные и другие (лечебную гимнастику, физиопроцедуры) виды терапии.

При определении метода терапии, группы применяемых препаратов учитывается клиническая характеристика психосоматических расстройств. Психотропные средства показаны в первую очередь при преобладании в клинической картине тревожно-фобических расстройств, ипохондрических фобий.

Выбор психотропных средств во многом определяется выраженностью психопатологических проявлений. В случаях психопатологической незавершенности клинических расстройств (субсиндромальные состояния), их нестойкости и эпизодической манифестации, как правило, достаточным оказывается назначение препаратов класса транквилизаторов . Транквилизаторы показаны при широком спектре психосоматических расстройств, так как обладают положительными соматотропными эффектами. Так же транквилизаторы применяются и в случае остро возникших расстройств.

При значительной выраженности вегетативных явлений начать психофармакотерапию следует с тофизопама (грандаксина), отличающегося наименьшей поведенческой токсичностью при достаточно эффективном вегетостабилизирующем действии. Суточные дозы грандаксина составляют 25-100 мг в 2-3 приема.

При ургентных состояниях, часто сопровождающихся витальным страхом, тревогой, паническими атаками используется хорошо известный диазепам (реланиум, сибазон) по 2-4 мл внутримышечно или внутривенно медленно. В последнее время в экстренных случаях шире стал применяться анксиолитик гидроксизин (атаракс), не относящийся к бензодиазепиновой группе. Для купирования тревоги, возбуждения применяется 2 мл на 100 мг раствора только внутримышечно, 25-100 мг в таблетках в сутки в 2-3 приема.

При значительной выраженности депрессивных расстройств возможно применение ксанакса , сочетающего в себе качества как транквилизатора, так и антидепрессанта, причем в зависимости от дозы ксанакс может обладать как стимулирующим, так и мягким седативным действием. Диапазон суточных доз варьирует от 0,25 мг в сутки до 5 мг в сутки.

Однако при назначении бензодиазепинов следует помнить о быстром возникновении привыкания, причем перекрестного, т.е. сразу ко всей этой многочисленной фармакологической группе (бензодиазепинов).

Основными препаратами при лечении длительно протекающих хронических психосоматических расстройств являются антидепрессанты . Это обусловлено тем, что ведущим патогенетическим моментом психосоматозов является «соматизация» депрессии.

Как правило применяются антидепрессанты последних генераций. К их числу относятся селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: флуоксетин (прозак), сертралин (золофт), пароксетин (паксил), флувоксамин (феварин), циталопрам (ципрамил); селективные стимуляторы обратного захвата серотонина: тианептин (коаксил); некоторые представители селективных ингибиторов обратного захвата норадреналина: миансерин (леривон); селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина: венлафаксин, дулоксетин, милнаципран; обратимые ингибиторы моноаминоксидазы типа А (ОИМАО-А): пиразидол, моклобемид (аурорикс).

Антидепрессанты, в отличие от ранее применявшихся трициклических антидепрессантов, сочетающие мягкий тимоаналептический эффект с хорошей переносимостью, принадлежат к препаратам, рекомендуемым к применению при психосоматической патологии.

Пройти тест

А как у Вас с витамином B1?

Этот важнейший витамин участвует в обменных процессах нашего организма и поддерживает нормальную деятельность нервной системы. Проверьте с помощью этого теста, нет ли у вас признаков недостаточности этого витамина.

Расстройства мочеиспускания

Мочевой пузырь наполняется за 2-5 ч и более; мочеиспускание, т.е. опорожнение мочевого пузыря, происходит в норме 4-7 раз в сутки и занимает в среднем 15-20 с. Скорость мочеиспускания у женщин составляет в норме от 20 до 25 мл/с, у мужчин - от 15 до 25 мл/с. Скорость наполнения мочевого пузыря составляет в среднем 50 мл/ч. Когда наполнение мочевого пузыря достигает примерно 100-150 мл, возникает первый позыв на мочеиспускание, который может быть легко подавлен. При наполнении мочевого пузыря до 250-350 мл возникает неудержимый позыв на мочеиспускание.

Фаза опорожнения мочевого пузыря, т. е. акт мочеиспускания, происходит за счет сокращения детрузора (повышения внутрипузырного давления) и расслабления сфинктеров (снижения внутриуретрального давления). В норме мочеиспускание продолжается до полного опорожнения мочевого пузыря. После того как моча перестает поступать в уретру, наружный сфинктер сокращается, а детрузор расслабляется, что приводит к закрытию внутреннего отверстия уретры.

Расстройства акта мочеиспускания могут быть следствием как патологических процессов в нижних мочевых путях, так и нарушений нервной регуляции мочевого пузыря и/или его замыкательного аппарата.

Учащенное и болезненное мочеиспускание называют дизурией .

Задержка мочеиспускания (ишурия ) - скопление мочи в мочевом пузыре вследствие невозможности мочеиспускания. При острой задержке мочеиспускания больной не может самостоятельно помочиться, хотя испытывает резкие болезненные позывы на мочеиспускание, а объем наполнения мочевого пузыря может достигать 1 л и более. При хронической задержке мочеиспускания самостоятельное мочеиспускание возможно, но после него в мочевом пузыре остается некоторое количество мочи, что сопровождается ощущением неполного опорожнения мочевого пузыря. На поздних стадиях хронической задержки мочи возникает парадоксальная ишурия - состояние, при котором из переполненного мочевого пузыря постоянно по каплям истекает моча (недержание переполнения). Причина данного патологического состояния - сочетание атонии мышц детрузора, изгоняющего мочу из мочевого пузыря, с атонией сфинктера уретры.

Ишурия может возникнуть вследствие повышения сопротивления току мочи и/или снижения сократительной активности детрузора:

При наличии механического препятствия в области шейки мочевого пузыря или мочеиспускательном канале - инфравезикальная обструкция (доброкачественная гиперплазия предстательной железы - ДГПЖ, склероз шейки мочевого пузыря, рак предстательной железы, камни мочевого пузыря или уретры, клапаны уретры, стриктура уретры, фимоз, парафимоз и т. д.);

При дистрофических и склеротических изменениях в стенке мочевого пузыря, которые часто развиваются в результате повышенного сопротивления мочеиспусканию или дисфункций мочевого пузыря;

При нейрогенных расстройствах, приводящих к снижению тонуса детрузора и/или к повышению тонуса сфинктеров мочевого пузыря и мочеиспускательного канала (детрузорно-сфинктерная диссинергия).

Такие расстройства могут быть как органическими (опухоль, воспаление, травма, инсульт), так и функциональными (послеоперационный период, боль, шок, анестезия, отсутствие привычки мочиться лежа у больных, вынужденных длительно находиться в постели; алкогольное опьянение, истерические состояния, действие лекарственных средств, например атропина сульфата или ганглиоблокаторов).

Одной из дисфункций мочевого пузыря, приводящей к нарушению его опорожнения, является гипоактивность детрузора , проявляющаяся снижением или отсутствием сократительной активности детрузора в фазу выделения. У больных с гипоактивностью детрузора в фазу наполнения часто отмечают снижение чувствительности, при которой первый и императивный позывы на мочеиспускание возникают при большем, чем в норме, объеме наполнения. В фазу выделения у таких пациентов существенно затруднено мочеиспускание, иногда они способны опорожнить мочевой пузырь только путем сокращения брюшных мышц. Гипоактивность детрузора часто возникает как осложнение какого-либо неврологического заболевания.

Странгурия - затруднение мочеиспускания. Это состояние, при котором полное опорожнение мочевого пузыря требует дополнительных усилий, моча выделяется по каплям. Начало мочеиспускания при этом может задерживаться на 0,5-1,0 мин. Странгурия может сопровождаться болью, императивными позывами на мочеиспускание; возникает при нарушении проходимости мочеиспускательного канала (стриктуры, частичное повреждение уретры), заболеваниях предстательной железы (острый и хронический простатит, ДГПЖ, рак предстательной железы), раке мочевого пузыря, локализующемся в области его шейки; камнях мочевого пузыря.

Поллакиурия - учащение мочеиспускания. Это состояние констатируют, если частота мочеиспускания превышает 7 (в некоторых случаях 15-20 и более) раз в сутки. Поллакиурия может быть следствием полиурии. При этом учащение мочеиспускания сопровождается выделением больших порций мочи, а суточный диурез значительно превышает норму. Если поллакиурия связана с болезнями мочеполовых органов (циститом, мочекаменной болезнью, туберкулезом мочеполовых органов, простатитом, дисфункцией мочевого пузыря и др.), то при каждом мочеиспускании выделяется небольшое количество мочи, а суточный объем не превышает норму.

Ноктурия - ночные сознательные пробуждения для мочеиспускания, обычно возникает при заболеваниях предстательной железы (чаще при ДГПЖ, воспалении предстательной железы).

Недержание мочи - непроизвольное выделение мочи или непроизвольное мочеиспускание, возникающее без позывов к нему. Различают внеуретральное («ложное») и уретральное недержание мочи. При внеуретральном недержании моча вытекает помимо уретры. Это может быть обусловлено тяжелыми врожденными пороками развития нижних мочевых путей (экстрофией мочевого пузыря, эктопией устья мочеточника в мочеиспускательный канал или во влагалище, тотальной эписпадией и др.). Такой вид недержания чаще встречается у детей.

Другой причиной «ложного» недержания мочи являются приобретенные вследствие травмы дефекты мочеточника, мочевого пузыря или мочеиспускательного канала, свищи, открывающиеся в соседние органы - во влагалище или в прямую кишку (мочеточниково- и пузырно-влагалищный, пузырно-прямокишечный и др.).

Для эктопии одного мочеточника и одностороннего мочеточниково-влагалищного свища характерно сочетание недержания мочи с нормальным мочеиспусканием, а для пузырно-влагалищного - полное недержание.

В настоящее время выделяют следующие основные уретральные типы недержания мочи: ургентное, стрессовое, смешанное, недержание переполнения, транзиторное.

Ургентное недержание мочи - непроизвольное подтекание ее вследствие неудержимого императивного позыва на мочеиспускание. Иногда такой вид недержания называют неудержанием мочи. Причина ургентного недержания мочи - гиперактивность мочевого пузыря. Если гиперактивность мочевого пузыря появилась на фоне какого-либо неврологического заболевания, то ее называют нейрогенной гиперактивностью мочевого пузыря, а при отсутствии неврологической патологии - идиопатической гиперактивностью мочевого пузыря. Если симптомы гиперактивности мочевого пузыря возникли на фоне других урологических заболеваний, таких как острые и хронические воспалительные заболевания предстательной железы и мочевого пузыря, ДГПЖ, рак предстательной железы, рак шейки мочевого пузыря и др., то применяют термин «симптоматическая гиперактивность мочевого пузыря». Помимо этого ургентное недержание мочи может быть вызвано непроизвольной релаксацией мочеиспускательного канала (так называемой нестабильностью уретры), связанной или не связанной с непроизвольными сокращениями детрузора. Если причиной ургентного недержания мочи является гиперактивность детрузора с нарушенной сократимостью мочевого пузыря, то наряду с неудержимыми позывами на мочеиспускание могут наблюдаться увеличение количества остаточной мочи, симптомы стрессового недержания и недержания переполнения. Данное состояние обычно диагностируется у пожилых пациентов.

Стрессовое недержание мочи - непроизвольное подтекание мочи во время кашля, смеха, бега и в других состояниях, приводящих к повышению внутрибрюшного и, следовательно, внутрипузырного давления в отсутствие сокращения детрузора или сверхрастяжения мочевого пузыря. Наиболее вероятная причина - гиперподвижность или значительное смещение уретры и шейки мочевого пузыря во время напряжения (часто - у женщин с опущением передней стенки влагалища). Другой частой причиной стрессового недержания мочи является недостаточность наружного уретрального сфинктера - врожденная, например при миеломенингоцеле или тотальной эписпадии, либо приобретенная, например после травм, радиационных воздействий, повреждения крестцового отдела спинного мозга. Одна из самых частых причин недостаточности наружного сфинктера уретры у мужчин - его повреждение при простатэктомии. При этом состоянии сфинктер уретры неспособен обеспечивать достаточное сопротивление, предотвращающее подтекание мочи из мочевого пузыря во время его наполнения. У таких больных недержание мочи часто наблюдается практически постоянно или при минимальном напряжении.

Непроизвольное подтекание мочи , связанное со сверхрастяжением мочевого пузыря, обозначают как недержание переполнения. Недержание переполнения может вызываться снижением сократительной активности детрузора (его гипоактивностью или аконтрактильностью) или, чаще, инфравезикальной обструкцией. Снижение сократительной активности детрузора может быть вызвано неврологической патологией, например диабетической нейропатией или повреждением крестцового отдела спинного мозга, денервацией мочевого пузыря вследствие травматичных операций на органах малого таза. У мужчин недержание переполнения чаще всего связано с наличием инфравезикальной обструкции из-за доброкачественной гиперплазии, склероза, реже рака предстательной железы и стриктуры уретры. Комбинация ургентного и стрессового недержания обозначается как смешанное недержание мочи.

Недержание мочи, возникшее под действием каких-либо внешних факторов и проходящее после его прекращения, называют транзиторным (следствие алкогольной интоксикации, нарушения опорожнения кишечника, приема некоторых лекарственных средств и др.).

Ночное недержание мочи (энурез) возникает вследствие того, что позыв на мочеиспускание не воспринимается сознанием. В результате рефлекторное опорожнение мочевого пузыря не затормаживается. В раннем детском возрасте энурез может быть вариантом нормы (незрелость высших уровней нервной регуляции), в старшем - это проявление патологических изменений в мочевой и других системах организма.

Администрация сайта сайт не дает оценку рекомендациям и отзывам о лечении, препаратах и специалистах. Помните, что дискуссия ведется не только врачами, но и обычными читателями, поэтому некоторые советы могут быть опасны для вашего здоровья. Перед любым лечением или приемом лекарственных средств рекомендуем обратиться к специалистам!

У мужчин нарушения мочеиспускания объединены в одно большое понятие - «симптомы нижних мочевых путей» (СНМП). В основном данные симптомы возникают при гиперплазии предстательной железы доброкачественного характера.

Статистика В США и Европе нарушения мочеиспускания возникают у 14-60% мужчин в возрасте старше 40 лет. К СНМП относят:

• учащённое мочеиспускание;
• ослабление струи мочи;
• неполное опорожнение мочевого пузыря;
• подтекание мочи после мочеиспускания;
• неотложные позывы к мочеиспусканию.

СНМП не всегда являются следствием доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ). Очень часто таковой причиной становится гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП). Эти состояния значительно усугубляются, потому как мужчины не обращаются во время к урологу. Они считают, что данные проявления часть процесса старения. Именно поэтому терапевт, к которому чаще всего обращаются пациенты различных возрастов должен проводить просветительскую работу с пациентами, выявлять проблемы с мочеиспусканием и направлять таких больных к узкому специалисту.

Основы диагностики СНМП

Вся диагностика данного состояния должна быть основана на тщательном изучении анамнеза и жалоб пациента. Нарушение мочеиспускания могут вызывать:

• приём лекарственных препаратов (диуретики, антигистаминные средства, антидепрессанты, опиаты);
• патологические состояния в виде и сосудов, сахарного и , метаболического синдрома.

Патофизиологические аспекты

Частым спутником СНМП является ожирение. Сниженная физическая активность и увеличение массы тела способствуют утяжелению СНМП. На данный момент нельзя точно определить, почему имеется такая закономерность. Известно, что ароматазы активируются жировой тканью. Ароматазы переводят андрогены в эстрогены, а если этих ферментов много, они выступают медиатором, который запускает СНМП.

Жировые клетки также принимают участие в высвобождении цитокинов, которые активным образом влияют на воспалительный ответ. Таким образом, СНМП могут быть результатом развития оксидатного стресса.

К примеру, между эректильной дисфункцией и заболеваниями сердечно-сосудистой системы имеется доказанная связь. Эректильная дисфункция во многих случаях выступает, как предвестник развивающейся и собственно инфаркта миокарда.

СНМП и сердечно-сосудистая патология имеют общие точки соприкосновения. В пожилом возрасте пациенты принимают большое количество лекарственных веществ, которые могут вызывать появление СНМП. В этом случае будет идти с лекарственным антагонизмом.

Диагностическая анкета

Для упрощения и стандартизации дифференциально диагностического вопроса была создана анкета, которая состоит из 7 пунктов. Одним из них является качество жизни, которое обусловлено таким симптомом, как нарушение мочеиспускания . Сумма шкалы находится в пределах от 0 до 35 баллов. Чем меньше баллов, тем менее выражен симптом. Конечно, такой вопрос о качестве жизни отразить всех мелких моментов не в состоянии, но всё же врач получает некое представление о степени нарушения мочеиспускания .

Обязательно для пациента заполнение дневника мочеиспускания. Не нужно затрачивать материальные ресурсы и простота осуществления делают этот метод очень привлекательным и достаточно информативным.

Обследование пациента

Обязательно при физикальном обследовании больного человека необходимо провести пальпацию живота с включением нижних его отделов. При ректальном исследовании определяется величина предстательной железы, консистенция. Если имеются плотные участки, стоит решать вопрос о назначении биопсии, дабы исключить злокачественную опухоль. Биопсия должна проводиться также и при высоком уровне простатического специфического антигена в крови.

Лабораторная диагностика

Обязательно проведение биохимического анализа крови, где нужно определить уровень креатинина, потому как при изменении уровня этого вещества можно судить о нефрогенной (почечной) причине нарушения мочеиспускания .

Общий анализ мочи может подтвердить или исключить инфекции нижних мочевых путей. Эта инфекция может являться непосредственным виновников расстройств мочеиспускания. Если имеется в моче кровь, пациент немедленно должен быть направлен на стационарное лечение, где будет проведен ряд дополнительных исследований.

Самые распространённые диагностические инструментальные методы исследования

Из таких методов исследования можно выделить ультразвуковое исследование (УЗИ). С помощью этого исследования можно выявить:

• изменение размеров предстательной железы и мочевого пузыря;
• гипертрофию стенки мочевого пузыря;
• определить остаточный объём мочи.

Лечение СНМП

Задачами терапии являются:

• обеспечение хорошего качества жизни пациента;
• предотвращение дальнейшего прогрессирования заболевания.

Основные принципы лечения состоят в:

• обращении внимания на образ жизни больного человека;
• обязательном увеличении движений и физической активности;
• соблюдении питьевого режима;
• снижении избыточного веса.

Эти меры не являются главными, но играют важную роль в излечении.

Лекарственная терапия

На сегодняшний день не составляет большого труда подобрать каждому пациенту индивидуальное лечение. Применяются чаще альфа-адреноблокаторы и ингибиторы 5-альфа-редуктазы. Первые блокируют гладкую мускулатуру шейки и стенки мочевого пузыря и улучшают отток мочи. Мочеиспускания при этом уменьшаются в количественном эквиваленте, а качественно они становятся более полными. Улучшение наступает спустя несколько дней после начала приёма альфа-адреноблокаторов.

Ингибиторы 5–?–редуктазы действуют несколько по-другому. Они замедляют и вовсе подавляют превращение тестостерона в дигидротестостерон, который является основным стимулятором роста клеток предстательной железы. Тем самым процесс гиперплазии тормозится значительно. Стоит сказать. что эффект от приёма данных лекарственных препаратов становится заметным только спустя 3-6 месяцев постоянного применения.

Процесс мочеиспускания обеспечивается работой мышечного слоя органов нижнего отдела мочевыделительной системы (мочевого пузыря и уретры), их сфинктерами. Накопление мочи до определенного предела и последующий вывод наружу у здорового человека всегда под контролем нервной системы. Регуляция осуществляется за счет прямой и обратной информации, поступающей в спинной мозг по нервным волокнам.

Проблемы с мочеиспусканием возникают при срыве механизма иннервации, нарушении функции мышц. Клинические проявления имеют не только местное значение, но и вызывают неврозы, резко изменяют качество жизни.

О каких проблемах пойдет речь?

Расстройство мочеиспускания можно разделить на:

• частые позывы императивного характера (которые невозможно удержать силой воли), в худшем случае – недержание мочи;
• боли при мочеотделении;
• затрудненное выделение мочи вплоть до острой задержки.

В основе образования проблем могут лежать функциональные или возрастные изменения. Это более характерно для детей. У взрослых людей нарушенное мочеиспускание чаще связано с заболеваниями, перенесенными травмами физическими и эмоциональными.

Проблема недержания мочи

Под термином «недержание» понимается постоянное подтекание мочи из уретрального канала. Для пациента это связано с вопросами гигиены и социальной дезадаптации. Развивается как:

• уретральное – в связи с непроизвольным истечением из мочеиспускательного канала;
• внеуретральное – моча выходит не через естественное отверстие, а, например, через свищевой ход (пузырно-прямокишечный, пузырно-влагалищный).

Во втором случае человек не ощущает позывов к мочеиспусканию. Ясно, что лечить внеуретральный тип невозможно без хирургического вмешательства. Оперативным путем исправляют врожденные аномалии и последствия травм.

Первый вариант делится на:

• стрессовое недержание – возникает при смехе, небольшой нагрузке, кашле, любом повышении внутрибрюшного давления, беспокоит женщин с ослабленными мышцами тазового дна (частые роды), мужчин после операции на простате;
• ургентное – сопровождает гиперактивность мочевого пузыря;
• недержание переполнения – типичное нарушение мочеиспускания у пожилых мужчин с аденомой предстательной железы и задержкой мочи;
• смешанное – трудно установить конкретный вид, поскольку имеются проявления каждого типа, характерно для женщин в постклимактическом периоде.

Особый вариант – недержание, вызванное параличом при спинномозговых травмах и инсульте. Разрушение центров головного и спинного мозга приводит к «выключению» связей с тазовыми органами.

Пациент не в состоянии контролировать не только мочеиспускание, но и дефекацию. Энурез или «ночное недержание» чаще наблюдается у мальчиков.

Энурез можно диагностировать только после трехлетнего возраста, когда врач более уверен в достаточной функциональной готовности нервной системы ребенка для обеспечения контроля

Массовые обследования показали, что современные дети даже в семилетнем возрасте страдают от энуреза (около 15%), к подростковому периоду все проходит самостоятельно. Дальнейшие наблюдения отмечают, что, повзрослев, они имеют больший риск развития заболеваний мочеиспускательной системы. При осложненной форме энуреза проявляется недержание в дневной время, дизурический синдром.

Причины проблем ребенка связаны с неправильным поведением матери при беременности, наследственностью. Как следствие происходит:

• замедленное формирование связей центральной нервной системы;
• недостаточная выработка антидиуретического гормона, срыв суточного ритма синтеза;
• заложение в эмбриональном периоде пороков развития спинного мозга.

Существенное значение придается раннему инфицированию мочевых путей.

Гиперактивность мочевого пузыря сопровождается частыми позывами, проблемой недержания. В данном случае нарушение мочеиспускания связано с повышенной чувствительностью нервных окончаний (рецепторов) к растяжению детрузора.

Мышца сокращается непроизвольно без волевого контроля человека. Если процесс сопровождает неврологические заболевания, то носит название нейрогенной.

В остальных случаях причины пока не установлены. Пациенты не обращаются к врачу пока не появляется стойкое недержание. Поэтому диагностировать эту проблему можно только по ретроспективному опросу. Урологи считают, что распространенность среди взрослого населения достигает 10-15%.

Боли при мочевыделении

Как видим, предыдущая проблема сопровождалась неприятными, но безболевыми проявлениями. Обычно боли связаны с другими симптомами, входящими в состав синдрома дизурии. Они обязательно сопровождаются:

• учащенным мочеиспусканием;
• ложными позывами.

Основная причина – воспалительные заболевания нижних мочевыделительных путей. Боли могут проявляться по-разному:

• локализоваться над лобком и носить постоянный тянущий характер;
• вызывать интенсивные рези во время акта мочеиспускания, усиливаться в начале или в конце;
• иррадиировать в наружные половые органы, промежность, пах.

Иногда боли отдают в поясницу

Циститом и уретритом чаще страдают женщины. Более короткая и широкая уретра создает повышенный риск заражения бактериальной инфекцией из ануса, половых путей. Поэтому наиболее часто вызывают воспаление:

• кишечные палочки;
• стафилококки;
• протей;
• стрептококки;
• микоплазма;
• гонококки;
• трихомонады;
• хламидии.

Проблемы с мочеиспусканием у женщин часто связаны с наличием постоянного инфицирования от половых партнеров.

В мужском организме уретральный канал более длинный. Это служит защитой от чрезмерного инфицирования. Однако возбудители поступают:

• с кровью из хронических очагов инфекции (гайморит, кариозные зубы);
• из воспаленной простаты.

Немалое значение имеет незащищенный секс. В развитии воспаления у лиц обоего пола необходимо учитывать:

• факторы иммунитета (срыв при любых острых и хронических болезнях, сахарном диабете);
• переохлаждение тазовых органов и ног;
• перенесенные процедуры катетеризации мочевого пузыря;
• наличие длительных запоров при заболеваниях кишечника;
• развитие атонии при малоподвижном образе жизни;
• злоупотребление алкоголем;
• перенесенные операции на геморроидальных венах.

Проблема задержки мочеиспускания

Затруднение мочевыделения наиболее часто встречается у мужчин. Плохое мочеиспускание заключается в том, что:

• пациент вынужден сильно натуживаться, чтобы выделялась моча из уретры;
• появляются боли при мочеиспускании, постоянный дискомфорт, чувство неполного опорожнения пузыря;
• струя мочи слабая, возможно ее раздвоение, выделение мочи каплями.

Кроме, воспаления простаты, затруднение оттока может вызвать увеличение железы в размере при гипертрофии и аденоме. Она механически перекрывает мочевой канал, сдавливая уретру.

Причинами уретрита и цистита могут быть:

• раздражение химическими веществами (средства для обработки катетеров, цистоскопа);
• сахарный диабет;
• камни в мочевом пузыре;
• осложнения травматического повреждения;
• рак простаты;
• поражение нервной регуляции при инсультах, травмах головы и спинного мозга;
• незащищенные случайные сексуальные связи;
• застойные явления в малом тазу при недостаточности кровообращения.

Простатит чаще развивается у мужчин, ранее перенесших половые инфекции

Начальными симптомами простатита являются:

• общая слабость;
• нарушенная эрекция;
• ослабление струи мочи по утрам.

Специфическими мужскими болезнями, способствующими задержке мочи, служат воспаление:

• яичек (орхит);
• крайней плоти и головки полового члена (баланит, баланопостит);
• придатков яичек (эпидидимит).

Какие причины характерны для женщин?

В задержке мочи у женщин, кроме перечисленных, важную роль отводят:

• передозировке мочегонных средств, их часто пытаются принимать полные женщины с целью похудения;
• длительному приему оральных контрацептивов, при первых признаках нарушения мочеиспускания проблему необходимо обсудить с гинекологом;
• повышенной нагрузке на почки и сдавливанию мочевого пузыря во второй половине беременности.

Учащение мочеиспускания в третьем триместре нужно принимать спокойно, если нет других симптомов

Как проявляется острая задержка мочи?

Отсутствие своевременного лечения приводит к острой задержке мочи, обусловленной резким спазмом сфинктера шейки мочевого пузыря. Закупорку может вызвать гной, сгусток крови, камень. У пациента появляются:

• резкие боли над лобком;
• иррадиация болей в поясницу и верхние отделы живота;
• самостоятельно пальпируется увеличенное, выпячивающееся образование;
• моча отходит каплями или совершенно не выделяется.

Из-за тяжести состояния и волнения у человека наблюдаются общие симптомы:

• повышение артериального давления;
• боли в сердце и аритмия;
• удушье;
• повышение температуры с ознобом;
• позывы на дефекацию.

Как выявить главную причину?

Диагностика проблем мочеиспускания начинается с обращения к участковому терапевту и проведению обязательных анализов мочи и крови, позволяющих выявить воспаление в органах мочевыведения. По результатам исследований терапевт подскажет к какому специалисту необходимо обратиться.

Нужно быть готовым к тому, что потребуется:

• осмотр и обследование женщин у гинеколога;
• консультация невролога;
• направление к венерологу.

Уролог - основной специалист, занимающийся диагностикой и лечением проблем с мочеиспусканием. Детей лучше показать детскому урологу.

В выяснении природы недержания врачу необходимо выявить анатомические и психологические особенности жалоб пациента. Имеет значение установление достаточного контакта для откровенного разговора об интимных проблемах.

Вопросы врача касаются:

• частоты мочеиспусканий;
• давности проблематики;
• характеристики струи мочи;
• факторов, провоцирующих расстройства;
• возможных сексуальных расстройств;
• энуреза в детском возрасте;
• связи болей с актом мочевыделения;
• перенесенных травм;
• наличия крови в моче;
• регулярности дефекации;
• перенесенных заболеваний;
• предыдущего лечения;
• переносимости лекарственных препаратов.

В нижней части живота визуально определяется вздутие

Пальпацию передней брюшной стенки проводят для выявления новообразования, измененной чувствительности кожи. У мужчин уролог обязательно осматривает половой член и пальпирует предстательную железу через прямую кишку. В ходе пальпаторного исследования оцениваются рефлекторные сокращения анального сфинктера. Это позволяет судить о сохранении тазовых рефлексов.

У женщин важными нарушениями являются, выявленные гинекологом:

• опущение тазовых органов (матки и влагалища);
• необычный тонус перивагинальных мышц.

Пальпацию мочевого пузыря и уретры проводят через переднюю стенку влагалища. Наличие в анализе мочи лейкоцитов, бактерий, гноя, возбудителей половой инфекции подтверждает мнение о воспалительной природе проблемы. УЗИ – позволяет выявить остаточную мочу в пузыре.

Цистографию – снимок пузыря нужно делать в состоянии покоя и при напряженной брюшной стенке. Таким образом выявляются:

• нарушения шеечной части мочевого пузыря;
• изменения в верхнем уровне мочеиспускательного канала;
• степень растяжения пузыря.

Микционная цистоуретрография – помогает обнаружить:

• механическое препятствие для оттока мочи;
• выявить дивертикул уретры;
• зафиксировать пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Для выяснения причин недержания мочи используют различные уродинамические методики.

Цистометрия – дает возможность оценить функциональное состояние мочевого пузыря по:

• его чувствительности;
• объему и растяжимости;
• сократительной способности детрузора.

Можно зарегистрировать непроизвольные сокращения при гиперактивности. Уретральное давление замеряют в покое и при кашле. По нему судят о недостаточности сфинктера уретры. Наиболее показательна диагностика с помощью видеоуродинамического исследования.

Лечение

Лечение расстройств функции мочеиспускания зависит от:

• выявленного типа повреждения;
• возраста пациента;
• степени тяжести;
• сопутствующих заболеваний.

Урологи выделяют три пути решения проблемы:

• немедикаментозный;
• применение лекарств;
• хирургическое лечение.

К немедикаментозным способам относятся:

• специальные упражнения, укрепляющие мышцы тазового дна, развитие нужных мышц рефлекторно восстанавливает нарушенные связи нервных окончаний;
• тренировка пузыря путем соблюдения постоянного графика опорожнения с постепенным удлинением интервалов.

К лекарственным средствам, применяемым при недержании, относятся Дриптан, Везикар, Спазмекс.

При воспалительных заболеваниях врачи назначают антибиотики и другие противовоспалительные средства. Если выявлена половая инфекция, потребуются специфические препараты. На время лечения необходимо прекратить интимную жизнь. Всегда предлагается одновременное лечение обоих партнеров для исключения возможности повторного заражения.

Более эффективно сочетание действия медикаментов и тренировочных упражнений

Хирургические способы зависят от природы проблемы:

• при острой задержке мочи удаляют механическое препятствие (камень, сгусток крови);
• при выявлении злокачественной опухоли решается вопрос о показаниях к цистэктомии (удалению мочевого пузыря) и созданию искусственного мочеприемника;
• слинговые операции чаще проводят женщинам со стрессовым недержанием –укрепляется сфинктер уретры петлей из собственных или синтетических тканей;
• при опущении тазовых органов используют пластические методы укрепления мышц, это способствует удержанию мочи и созданию достаточного давления в уретре;
• реже устанавливают искусственный сфинктер.

Детям с энурезом назначают дозировки препаратов в соответствии с весом и возрастом. В разных ситуациях применяют:

• Оксибутинин;
• Солифенацин;
• Имипрамин;
• Десмопрессин.

При задержке мочи у мужчин начинают терапию с помощью ограничительной диеты и лекарственных препаратов, снимающих спазм. Из питания исключаются все острые продукты, консервы, жирное мясо, алкоголь, кофе.

К спазмолитикам относятся: Платифиллин, Но-шпа, Никошпан. Для лечения простатита врач назначает специальные противовоспалительные средства, препараты, снижающие разрастание ткани простаты. Если задержка связана с опухолью, пациенту предлагают после курса безрезультатной терапии оперативное иссечение простаты.

Удаление камня из мочевого пузыря производится в зависимости от его размеров. При небольшом диаметре рекомендуется цистоскопический вариант со специальным оборудованием, имеющим свойства захвата. При значительном размере оперативным путем проводят вскрытие полости пузыря.

Удаление камня из мочевого пузыря - один из вариантов терапии

Пациентам с расстройством тазовых органов рекомендуют ежедневные сидячие теплые ванны, длительные компрессы на надлобковую зону. Здесь главным является лечение очага кровоизлияния или ишемии в головном мозге.

Существует ли профилактика проблем мочеиспускания?

Профилактическими действиями можно предотвратить не только свои болезни, но и страдания детей.

1. Для предупреждения недержания и правильного формирования личности малыша будущим мамам следует ответственно подходить к вынашиванию плода, своему режиму, питанию.
2. В молодом возрасте необходимо одеваться по погоде, избегать переохлаждения ног, таза.
3. Половое воспитание требует ответственности взрослых и опытных людей за знакомство подростков с противозачаточными средствами, гигиеной половой жизни.
4. Нельзя самостоятельно принимать какие-либо лекарства, БАДы, поддаваться рекламным трюкам.
5. Общее укрепление иммунитета, занятие спортом позволяет избежать возрастных проблем.

Нарушения мочеиспускания нельзя оставлять без лечения. Процесс быстро переходит в стадию запущенности. Такое заболевание лечится трудно и долго, значительно сокращаются возможности успешного применения хирургии. Поэтому лучше обращаться к врачу при обнаружении начальных признаков.